住院病人出院責任書(上)
名稱:
性別:
年齡:
不要:
床號:
住院號:
我於xX年xx月XX日住進了xxxxX醫院的病房床。我在住院階段,病情還沒有穩定恢復。負責的醫護人員已經向我和我的親屬宣傳了醫院應該遵守的制度,強調了我住院期間不能外出或外出的原因,並向我們解釋了擅自離開醫院可能帶來的後果,如:
1,院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重並發癥、感染、出血等。
3.猝死;
4.其他嚴重的、不可預見的事故。
考慮到上述情況,本人及家屬和監護人(18歲以上)願意遵守醫院的規定,自行承擔出院後可能產生的壹切後果,與住院部和醫院無關。特殊簽名是基礎。
聯系電話號碼:
患者簽名:
家庭成員和監護人簽名:
與患者的關系:
年月日小時
住院病人出院責任書第二部分
部門:
床號:
名稱:
診斷:
我是2007年上床的,處於住院階段,身體狀況不太穩定健康。負責的醫護人員向我和我的親屬宣傳住院醫師應遵守的規定,強調住院期間不能外出或外出的原因,並向我們解釋擅自離院可能帶來的後果。
例如:
1,院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重並發癥、感染、出血等。
3.猝死;
4.其他嚴重的、不可預見的事故;
5、醫保和商業保險患者出院造成的住院費用不予報銷。
考慮到上述情況,本人及家屬、監護人(18周歲以下)願意遵守醫院規定,自行承擔出院後可能產生的壹切後果,與病房和醫院無關。特殊簽名就是證明。
聯系電話號碼:
患者簽名:
家庭成員和臨時監護人簽名:
與患者的關系:
年月日小時
住院病人出院責任書(三)
名稱:
部門:
床號:
住院號:
診斷:
上住進了xx醫院的病房床,處於住院階段。我的病情還沒有穩定和恢復。負責的醫護人員已經向我和我的親屬告知了醫院對住院病人的規定,強調了我住院期間不能外出或外出的原因,並向我們解釋了擅自離院可能帶來的後果,如:
1,院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重並發癥、感染、出血等。
3、病情變化,不能及時診治,出現嚴重並發癥,甚至猝死;可能因為外出而失去最佳的診療時機;可能會失去原來治療的效果。
4、患者留置導尿管脫落,藥物不良反應不能及時發現,疾病註意事項不能及時告知患者及家屬,患者意外在院外服藥,造成不良後果。
5.可能會出現醫療之外的意外,比如人身意外傷害甚至危及生命,個人財產損失。
6.患者出院導致的各種醫保、商業保險、農村合作醫療被拒絕報銷。
考慮到上述情況,本人及家屬和監護人(18歲以上)願意遵守醫院的規定,自行承擔出院後可能產生的壹切後果,與住院部和醫院無關。特殊簽名是基礎。
聯系電話號碼:
患者簽名:
家庭成員和監護人簽名:
與患者的關系:
主管醫生簽名:
年月日小時
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2.作業前簽訂的責任書
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