住院病人出院責任書(上)
名稱:
性別:
年齡:
不要:
床號:
住院號:
我於xX年xx月XX日住進了xxxxX醫院的病房床。我在住院階段，病情還沒有穩定恢復。負責的醫護人員已經向我和我的親屬宣傳了醫院應該遵守的制度，強調了我住院期間不能外出或外出的原因，並向我們解釋了擅自離開醫院可能帶來的後果，如:
1，院外意外傷害；
2、病情加重、惡化、嚴重並發癥、感染、出血等。
3.猝死；
4.其他嚴重的、不可預見的事故。
考慮到上述情況，本人及家屬和監護人(18歲以上)願意遵守醫院的規定，自行承擔出院後可能產生的壹切後果，與住院部和醫院無關。特殊簽名是基礎。
聯系電話號碼:
患者簽名:
家庭成員和監護人簽名:
與患者的關系:
年月日小時
住院病人出院責任書第二部分
部門:
床號:
名稱:
診斷:
我是2007年上床的，處於住院階段，身體狀況不太穩定健康。負責的醫護人員向我和我的親屬宣傳住院醫師應遵守的規定，強調住院期間不能外出或外出的原因，並向我們解釋擅自離院可能帶來的後果。
例如:
1，院外意外傷害；
2、病情加重、惡化、嚴重並發癥、感染、出血等。
3.猝死；
4.其他嚴重的、不可預見的事故；
5、醫保和商業保險患者出院造成的住院費用不予報銷。
考慮到上述情況，本人及家屬、監護人(18周歲以下)願意遵守醫院規定，自行承擔出院後可能產生的壹切後果，與病房和醫院無關。特殊簽名就是證明。
聯系電話號碼:
患者簽名:
家庭成員和臨時監護人簽名:
與患者的關系:
年月日小時
住院病人出院責任書(三)
名稱:
部門:
床號:
住院號:
診斷:
上住進了xx醫院的病房床，處於住院階段。我的病情還沒有穩定和恢復。負責的醫護人員已經向我和我的親屬告知了醫院對住院病人的規定，強調了我住院期間不能外出或外出的原因，並向我們解釋了擅自離院可能帶來的後果，如:
1，院外意外傷害；
2、病情加重、惡化、嚴重並發癥、感染、出血等。
3、病情變化，不能及時診治，出現嚴重並發癥，甚至猝死；可能因為外出而失去最佳的診療時機；可能會失去原來治療的效果。
4、患者留置導尿管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病註意事項不能及時告知患者及家屬，患者意外在院外服藥，造成不良後果。
5.可能會出現醫療之外的意外，比如人身意外傷害甚至危及生命，個人財產損失。
6.患者出院導致的各種醫保、商業保險、農村合作醫療被拒絕報銷。
考慮到上述情況，本人及家屬和監護人(18歲以上)願意遵守醫院的規定，自行承擔出院後可能產生的壹切後果，與住院部和醫院無關。特殊簽名是基礎。
聯系電話號碼:
患者簽名:
家庭成員和監護人簽名:
與患者的關系:
主管醫生簽名:
年月日小時
住院病人出院責任書相關物品:
1.住院病人外出管理系統範文
2.作業前簽訂的責任書
3.病人擅自出院誰負責？
4.醫療安全責任模式3篇
5.住院病人外出模式管理系統。
6.3病歷管理規定
7.3出院病歷歸檔管理規定
8.醫院運營管理系統範文