壹、當前病史
如2月前無明顯原因口幹,飲酒較多,每天飲水3000~4000ML,伴有尿量過多,尿量與飲水量相當,無暴飲暴食,伴有消瘦。。。。。等待
二、過去的歷史
例如:平時身體健康,無高血壓、冠心病、糖尿病等疾病,無肺炎、肺結核'菌痢'等傳染病,無手術輸血,無外傷史。頭孢拉定過敏。。。。等待
第三,個人歷史
比如:出生在原籍國,沒有在外地長期居住。無毒性、放射性或特殊化學品接觸史,無疫區、疫水或牧區接觸史。吸煙史10年,每天20支。已婚,無性病,無旅行治療史。。。等待
第四,生命體征
比如體溫36.8度,脈搏96次/分,呼吸18次/分,血壓120/80mmHg。
動詞 (verb的縮寫)概況
比如:發育正常,營養好,表達自由。皮膚黏膜:顏色正常,無皮疹,全身無出血點和瘀斑,口腔黏膜無潰瘍,全身淺表淋巴結無腫大,胸部:立即診斷為輕音,常規聽診呼吸音,雙肺無級幹濕羅音。心臟:心尖脈搏正常,心率壹致。腹部:平坦,肝脾肋骨未觸及,毫無疑問有可理解的濁音和多動腸鳴音,四肢無畸形。
六、輔助檢查
例如:
1,2011.7.17血糖20.4 mmol/L。
2、2011.7.18血常規N%49%,RBC5.58*109/L,血紅蛋白176G/L,糖化血紅蛋白8.4%,尿常規Glu 1008。
3、2011.7.19腹部B部:脂肪肝(中度),脾大。
七、入院診斷
二型糖尿病
八、現行待遇
二級護理,糖尿病飲食,總熱量1625KCAL,蛋白質65G,脂肪52G,糖224G,三餐按照1/5,2/5分配。監測空腹和餐後血糖。
待遇:諾和靈R早上8U,下午8U,晚上6U;睡前諾和靈N是14U。
口服:鹽酸二甲雙胍0.5,Tid阿卡波糖50MG飯前,Tid非諾貝特0.2QN飯中。
主要護理問題
P1:營養不良:低於身體需要量。
目的:住院期間飲水、飲食、排尿癥狀緩解,血糖水平正常。
措施:1,遵醫囑註射胰島素,按時服藥。
2、經常更換註射部位,促進胰島素吸收。
3.根據醫囑,低糖飲食可以增加胰島腺對胰島素的釋放,對非胰島素依賴型糖尿病患者有壹定的治療作用。
4.按照營養師會診的要求提供每餐的飲食,並告訴患者必須吃我盤子裏的食物。
5.註射胰島素應嚴格無菌,以防止感染。
6.按時提供三餐。
7.在應用胰島素的過程中,隨時監測血糖的變化,避免低血糖的發生。
8.如果出現低血糖,應立即采取措施,並通知醫生及時調整胰島素劑量。
效果評估:目標達到
P2:睡眠障礙——與環境變化有關——的特點是夜間多夢且易醒。
目的:1,患者壹周內睡眠超過五小時。
測量:1,評估患者多夢和失眠的原因。
2、保持病房安靜整潔,減少夜間不必要的治療級操作。
3、護士在病房走廊要做到四光,減少對患者的影響。
4、鼓勵患者睡前用熱水泡腳或喝壹杯熱飲,有利於睡眠。
5.告訴患者減少白天睡眠的重要性,睡前不要做過多的活動。
效果評估:目標達到
P3:感染的風險。
目的:住院期間無感染發生。
措施:1,指導患者皮膚護理:壹次用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚劃傷或其他傷害。
2.指導患者足部保健:每天檢查足部,如有疼痛、色澤溫度變化或感染癥狀,立即就醫。每天洗個熱水澡。指甲要剪平,腳趾甲不要剪太深。不要用利器挑老繭和雞眼。每天穿幹凈的襪子,不要穿TA彈力緊的襪子或絲襪。穿合腳的鞋子。每天運動促進血液循環或者做足部運動。
3、保持患者的牙齒護理:定期檢查牙齒,保持口腔衛生。
4.告訴病人戒煙。吸煙和糖尿病會使血管變窄,導致血液循環不暢。
效果評估:目標達到
以上都是我自己寫的,摘抄的。我累壞了。如有錯誤,請見諒。希望能幫到妳!