壹、當前病史
如2月前無明顯原因口幹，飲酒較多，每天飲水3000~4000ML，伴有尿量過多，尿量與飲水量相當，無暴飲暴食，伴有消瘦。。。。。等待
二、過去的歷史
例如:平時身體健康，無高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，無肺炎、肺結核'菌痢'等傳染病，無手術輸血，無外傷史。頭孢拉定過敏。。。。等待
第三，個人歷史
比如:出生在原籍國，沒有在外地長期居住。無毒性、放射性或特殊化學品接觸史，無疫區、疫水或牧區接觸史。吸煙史10年，每天20支。已婚，無性病，無旅行治療史。。。等待
第四，生命體征
比如體溫36.8度，脈搏96次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。
動詞 （verb的縮寫）概況
比如:發育正常，營養好，表達自由。皮膚黏膜:顏色正常，無皮疹，全身無出血點和瘀斑，口腔黏膜無潰瘍，全身淺表淋巴結無腫大，胸部:立即診斷為輕音，常規聽診呼吸音，雙肺無級幹濕羅音。心臟:心尖脈搏正常，心率壹致。腹部:平坦，肝脾肋骨未觸及，毫無疑問有可理解的濁音和多動腸鳴音，四肢無畸形。
六、輔助檢查
例如:
1，2011.7.17血糖20.4 mmol/L。
2、2011.7.18血常規N%49%，RBC5.58*109/L，血紅蛋白176G/L，糖化血紅蛋白8.4%，尿常規Glu 1008。
3、2011.7.19腹部B部:脂肪肝(中度)，脾大。
七、入院診斷
二型糖尿病
八、現行待遇
二級護理，糖尿病飲食，總熱量1625KCAL，蛋白質65G，脂肪52G，糖224G，三餐按照1/5，2/5分配。監測空腹和餐後血糖。
待遇:諾和靈R早上8U，下午8U，晚上6U；睡前諾和靈N是14U。
口服:鹽酸二甲雙胍0.5，Tid阿卡波糖50MG飯前，Tid非諾貝特0.2QN飯中。
主要護理問題
P1:營養不良:低於身體需要量。
目的:住院期間飲水、飲食、排尿癥狀緩解，血糖水平正常。
措施:1，遵醫囑註射胰島素，按時服藥。
2、經常更換註射部位，促進胰島素吸收。
3.根據醫囑，低糖飲食可以增加胰島腺對胰島素的釋放，對非胰島素依賴型糖尿病患者有壹定的治療作用。
4.按照營養師會診的要求提供每餐的飲食，並告訴患者必須吃我盤子裏的食物。
5.註射胰島素應嚴格無菌，以防止感染。
6.按時提供三餐。
7.在應用胰島素的過程中，隨時監測血糖的變化，避免低血糖的發生。
8.如果出現低血糖，應立即采取措施，並通知醫生及時調整胰島素劑量。
效果評估:目標達到
P2:睡眠障礙——與環境變化有關——的特點是夜間多夢且易醒。
目的:1，患者壹周內睡眠超過五小時。
測量:1，評估患者多夢和失眠的原因。
2、保持病房安靜整潔，減少夜間不必要的治療級操作。
3、護士在病房走廊要做到四光，減少對患者的影響。
4、鼓勵患者睡前用熱水泡腳或喝壹杯熱飲，有利於睡眠。
5.告訴患者減少白天睡眠的重要性，睡前不要做過多的活動。
效果評估:目標達到
P3:感染的風險。
目的:住院期間無感染發生。
措施:1，指導患者皮膚護理:壹次用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚劃傷或其他傷害。
2.指導患者足部保健:每天檢查足部，如有疼痛、色澤溫度變化或感染癥狀，立即就醫。每天洗個熱水澡。指甲要剪平，腳趾甲不要剪太深。不要用利器挑老繭和雞眼。每天穿幹凈的襪子，不要穿TA彈力緊的襪子或絲襪。穿合腳的鞋子。每天運動促進血液循環或者做足部運動。
3、保持患者的牙齒護理:定期檢查牙齒，保持口腔衛生。
4.告訴病人戒煙。吸煙和糖尿病會使血管變窄，導致血液循環不暢。
效果評估:目標達到
以上都是我自己寫的，摘抄的。我累壞了。如有錯誤，請見諒。希望能幫到妳！