（1）門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
（2）初診病人病歷中應含“五有壹簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進壹步檢查的項目，生活註意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
（3）復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並註意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，壹律按初診病人書寫門診病歷。
（4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
（5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名。
（6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。
（8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。
（9）法定傳染病應註明疫情報告情況。
/sljk/ybjb/huxi/zqgxc.htm
還有這個也可以去看壹下的