主訴是患者本次就診最主要的原因和持續時間的概括，應體現癥狀、部位、時間三要素。主訴應該簡潔明了，同時反映疾病過程，根據主訴可初步估計疾病所屬的系統，病情的緩急輕重，以作針對性檢查。
現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：
（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的壹些情況）。
（2）、主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
（3）、伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。
（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。
（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。
（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。
（7）發病以來的壹般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
擴展資料
1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
2、初診病人病歷中應含“五有壹簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：
①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；
②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。
③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。
④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進壹步檢查的項目，生活註意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並註意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，壹律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .
6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。
8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。9、法定傳染病應註明疫情報告情況。
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