商業保險PK社會保險 三大案例看妳適合什麽保險
(2010-03-17 15:38:29)
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退休人員、18歲以內的非納稅人員、低收入人士等相對弱勢的群體，往往並不適宜購買商業保險。商業保險的主要客戶壹般是社會中的骨幹人員，特別是25歲到 45歲的“白骨精”(白領、骨幹、精英)以及金領和各種各樣的老板們。給他們提供的保險品種很多，可選擇的保險公司也很多，而且設置的保障額度也可以很 高。
逐步完善，尤其是醫療保險，養老保險等方面的改革，似乎“社保”的覆蓋面越來越全面了。那麽，社保與商業保險的比重應該如何調整？兩者如何才能達到相得益彰的效果？
概念解釋
首先，讓我們來了解保險的兩大類別：商業保險和社會保險的概念。
社會保險是指國家通過立法強制實行的，由勞動者、企業或社區、以及國家三方***同籌資，建立保險基金，對勞動者因年老、工傷、疾病、生育、殘廢、失業、死亡等原因喪失勞動能力或暫時失去工作時，給予勞動者本人或供養直系親屬物質幫助的壹種社會保障制度。
社會保險作用就在於：老有所養、病有所醫、生有所保、傷 有所療、失有所得。也就是讓妳在勞動喪失的時候，能獲得壹定費用的補償和救濟。社會保險具有強制性、低水平、廣覆蓋的特點，保險金給付原則及標準強調“社 會公平”原則，即權利義務不對等，不強調交費相等，但強調給付相同給付標準原則上是統壹的。滿足社會成員生、老、病、死方面較低層次的需要，即生存需要。
商業保險是以營利為目的，自願締結的合同關系，被保險人死亡、傷殘、疾病或達到約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任。強調根據自己的情況，各取所需，加強各自的保險程度，保障不同的生活水平，滿足更高的發展和享受的需求。
養老和醫療
如果說社保是解決基礎的溫飽問題，那麽商業保險就是是社會保險的補充和加強。有商業保險就可以保持更高的生活水準。讓我們重點看下養老保險和醫療保險兩大方面的異同點：
社會養老保險是根據當年人均工資，按個人與企業繳納的壹定比例，在將來進入退休年齡時享有壹定的養老金。它保障了基本生活需求，所以通過用商業養老做補充，避免退休時收入出現很大落差。
社會醫療保險是在壹定額度中提供基本的醫療保障。對老百姓來說，社保提供的醫療保障只能算是最基本的，選擇合適的商業保險作為補充就顯得尤其重要了。
商業保險&社會保險的異同表
對照點 商業保險社會保險
是否盈利的定性
以追求利潤為目的，獨立核算、自主經營、自負盈虧。只為自願投保的那壹部分人提供合同規定的保障，而不是為社會公眾的利益服務。
國家社會保障制度，目的是為人民提供基本的生活保障，非盈利性機構，是為全體社會成員的利益服務的，是壹項公益性事業。
保障功能
滿足社會各個生活消費層次的需要，即高中低的享受、發展、生存都可以得到保障。進行差異化個性化。
通過社會保險金的支付保障社會成員的基本生活需要，即生存需要，因而保障水平相對較低。
法律定位
保障範圍由合同雙方協商確定，依合同實施的民事行為，權利義務和保險關系都是以保險合同為依據，屬於經濟立法範疇。
保障範圍由國家規定，風險保障範圍較窄，水平較低。依法實施的政府行為，憲法賦予公民和勞動者的壹項基本權利。
法律定位
商業保險公司。企業行為，按照市場規則，在平等的基礎上，具有競爭性(充分的市場競爭)，同壹產品可以有諸多辦理公司。
政府或其設立和委托的機構，是政府行為，具有壟斷性，某壹個具體產品只能由某壹個機構統壹辦理。
實施方式
貫徹平等互利、協商壹致、自願訂立的原則。
強制實施，對於相應成員，沒有選擇余地。
投資收益的風險性
商業保險在投資運營中需要追求高回報，高風險。保險公司要自負盈虧。
社會保險基金要保證絕對安全，因為這是全體社會大眾的救命錢。
保費負擔狀況
個人完全承擔包含死亡、傷殘、疾病等風險費用以及保險公司的營業與管理費用的責任。重點體現效率，有錢就投，無錢則不投保。
保障費通常是個人、企業和政府三方***同負擔的。收費標準相對來說較低。參保人按照統壹標準交納保險費，享受待遇不存在差別。
適用的原則
依照平等自願的原則，自主決定，自願參加。以商業保險合同的形式體現了多投多保，少投少保，不投不保的“個人公平”原則。
通過行政命令來強制推行。強調的是“社會公平”原則，無論投保人交費的多少，而他們的給付標準原則上是同壹的。
Example 案例 1
生育保險(妊娠，流產，預前檢查費用)
有位在上海張江高科上班的關小姐在6月12號剛生了女寶寶，還有個可愛的乳名“童童”。初為人母的她就搬來壹大堆保險合同，向我來請教哪些保險可以報銷生產過程的住院費，前期的檢查費，以及後期的4個月產假期間的收入損失等等。
專家點評
因為產前檢查和住院生育費用均納入了上海醫保的報銷範圍(當然是局限於常規檢查，而不包括孕婦特地要求的檢查以及特需病房費用)
所以，早孕檢查與建冊、產前檢查、產後訪視等按門診待遇結算，住院分娩按住院待遇結算。上述門診和住院費用持醫保卡在醫院結算即可享受相應的醫保待遇，無需事後報銷。生產後，可以到醫保局領取3000元的生育補貼。
同時，關小姐的單位所購買的團體醫療保險，可以對整個懷孕生產過程給予7000元之內的費用報銷。
接下來，筆者通過關小姐的案例而給想做人母的女士們，介紹壹下而目前市場上的和生育有關的商業保險。
目前的相關生育保險有這麽幾大類：
壽險類，保障對象是難產，生產過程中發生死亡的狀況。
2、嬰兒發生先天性疾病，或者需要進行先天性手術的費用 報銷，由於目前高齡產婦增加，女性工作壓力大增和環境等因素的影響，新生兒出現先天性疾病也比以往多壹些。有的公司出壹些短期的，保障母嬰健康的保險，通 常要求懷孕4-5個月以內投保，只是負責母親的生產期間的生命安全和嬰兒是否畸形、存活的保障。為被迫中止妊娠、新生兒死亡等風險和為新生兒先天性疾病救 治提供壹定的保障。
3、年金類產品：極為少數的幾個年金產品或者女性大病保險，可以提供順產後的母嬰祝賀金，
4、住院和手術費用，壹般不屬於商業保險報銷和補償的範圍。普通壽險、意外險和重疾險都明確地將懷孕引起的各種事故和疾病列為責任之外。所有的商業保險條款都列明，生產是女性的正常生理行為，不屬於疾病範疇，不能夠給與報銷。
商業保險公司現在都沒有專門負責報銷懷孕生產過程中的醫療費用的產品，這類產品只有社會醫療保險中的生育保險才具有。
Example 案例 2
利用社保和商保的特性進行相互補充
王媽媽是我同學的姑媽，她已經退休10年了，現在65周歲。自從知道筆者是保險的銷售員之後，壹直盯著我問，有沒有什麽好的適合她購買的保險品種，特別是醫療保險。但是我總是無語。因為目前市場上，特意針對老年人設計的保險產品是少之又少，即使有也是附加條件壹大堆。
專家點評
社保是國家的壹項福利保障事業，是以全國的老百姓為對象 的，保障範圍廣，覆蓋人口多，追求人人享有平等的就醫條件，我國目前的國情決定了社會醫保是有很多限制的，對於高收入人群，其受益面不壹定很大。但是醫保 能夠很好的照顧到壹些明顯的弱勢群體，比如退休人員(大多數均在55歲以上，甚至是70歲以上)，18歲以內的非納稅人員(兒童，學生，)，自由職業者 (家庭婦女，非工作的社會人員)，低收入人群(失業人員，低保戶，外來務工的農民工等)雖然保險的額度是有限度的，但是均有良好的照顧。
上述的弱勢人群往往是不能夠購買商業保險，自己沒有想過 買商業保險，也有些沒有購買能力，還有些是保險公司不喜歡。因為商業保險是以公司化運作，以盈利為目的的，商業公司往往喜歡選擇年輕、體健、有高收入生活 保障，無不良生活習慣，無家族遺傳病者投保，而不願承保老、弱、病、殘者，以及低收入者。
所以，商業保險的主要客戶往往是社會中的骨幹人員，特別是25歲到45歲的白骨精(白領、骨幹、精英)以及金領和各種各樣的老板們。給他們的保險品種多，可選擇的公司多，保障額度可以很高，價格可以有所優惠，當然也在所難免。
Example 案例 3
特別註意社保中的“絕對免賠”條款
家住城東的張大姐參加工作23年了，壹直服務於某大型國營企業任生產管理工作。雖然薪水不多，但是福利不少，單位不僅給辦理了五險壹金，而且還給辦理了補充醫療保險，補充養老保險，去年又參加了某中資保險公司的壹項團體醫療保險。
近日，張大姐不幸遭受壹個小小的交通意外事故，誘發了前年的壹個疾病去醫院治療，在家附近的區中心醫院住院63天，花費了總***9萬2千元的費用(包括手術費，住院費，床位費，化驗費以及其他的七七八八的費用，其中交通意外的治療費用是9500元)，
專家點評
壹個工作上勤勤懇懇，為人老老實實的張大姐，參加工作以 來任勞任怨，身體難免的患上了壹些慢性疾病甚至是職業病，在突發狀況的誘導下，張大姐在醫院住院治療了63天之久，是非常不幸的。無論是肉體的痛苦，還是 精神的折磨，都是不幸的。不過對於張大姐來說，不幸中的萬幸是雖然花費了9.2萬元的費用，但是，這些開銷完全沒有讓她背上任何經濟上的負擔。不僅如此， 而且還有了9450元的額外收入呢。這到底是為什麽呢？讓我們來仔細的分析壹下這個看似非常特殊，但很有可能發生在我們周圍的案例。
首先，我們知道張大姐的入院治療的原因有兩個，壹是交通意外事故的傷害，其次是誘發的疾病治療。從商業保險和社會醫療保險兩個角度來說，第二個原因不在“拒賠”和“不負責”的範圍，所以均在兩者的理賠範疇之內。
但是我們不難發現，由於交通事故而產生的醫療費用在社保裏面是得不到報銷的。同時由於交通事故的肇事者已經逃逸，只能夠由張大姐自己承擔。所以9500元的治療費用，無法在張大姐的醫保卡中進行報銷。
而在保險公司運營的各項商業保險產品中，幾乎100％的 醫療保險和綜合意外傷害保險都能夠承擔起意外傷害的醫療費的“報銷重任”，盡管每個具體的細節項目會有壹個最高額度(也就是保險公司常講的封頂保險金 額)。在這次的醫療費用當中，某保險公司的團體醫療保險就報銷了8550元，自負了950元。(相對免賠額5％，絕對免賠額500元。)在張大姐剩余的 82500元醫療費當中，大多數由社會醫療保險進行報銷。首先需要張大姐自負的是1542元，然後剩余的80958元再行按照接近85％的比例進行報銷。
因為張大姐參加的某團體保險中有壹個住院每日補貼150元的利益，故而在住院的63天裏面，每日的補貼額度就達到了9450元(63?50)。
社保中報銷中在自付額1542元之上的部分，按照報銷門急診階段費用的60％，報銷住院階段的85％來操作，而張大姐的大部分費用發生在住院階段而不是門急診階段，所以比例為接近85％。
張大姐現年45歲，享受社保中醫保的中人2(56年到65年之間出生)的待遇，住院報銷的封頂線為4倍年薪水平158016元(4?2?292)。
SUMMARIZE
總結
咱們普通百姓的觀念中，似乎是以為社保中醫保可以報銷壹 些，可以包幹所有的費用的。其實，社保是壹個覆蓋全社會的低水平的平均式的國家福利制度，采取的是保而不包的形式。所以，在社保的報銷制度裏面，存在著很 多的絕對免陪的形式，比如掛號費、病歷工本費、磁卡工本費，護工護理費，膳食費用等服務類費用，以及某些藥品(目錄外藥、進口藥品、自費藥、新藥、貴 藥)，自費檢查費(含特殊拍片費用)，進口器材，自費材料(進口鋼釘，鋼板等等)是不能使用醫保賬戶資金的，絕對免賠率是100％。
而部分較先進的檢查費可以報銷90％左右，絕對免賠率為10％。醫保藥品目錄內的乙類藥可報銷80％到90％，絕對免賠率為的10％到20％。
只有壹些基礎的常用的檢查(如心電圖、胸片、血常規檢查等)以及基礎常用藥(如醫保目錄內甲類藥)才可以由醫保全報銷。
正如張大姐和她的同事所說的，以前總覺得自己的社保足夠了，可以報銷壹切。現在才知道社會保險和商業保險都是各有各的好處，他們之間需要組合起來，才能夠相互補充，相輔相成，幫助我們普通的百姓能夠面對高額的手術費和住院費時不再可怕。
商業保險和社會保險完全可以相互補充，相互配合的，也同樣可以彌補各自的缺失。
註解
醫療用藥分為醫保目錄內藥品和醫保目錄外藥品，其中目錄內藥品分為可100％報銷的甲類藥和報銷80％到90％的乙類藥)。