從今天起，筆者將每天寫壹篇當天的讀書心得，與大家分享，不敢說高屋建瓴，只是想做壹點儀式性的事，強迫自己每天看書而已，如果諸位看官能從中有所領悟，吾之幸甚。
這幾天在讀壹本由英國作家馬修·薩伊德寫的《黑匣子思維》，作者原來是壹名英國的乒乓球名宿，退役之後依靠自學考入了牛津大學。他的經歷與我有些相似，我原來也是壹名運動員，項目是柔道，成績自然是不能與馬修相比的。退役之的我也在自學，希望能像他壹樣考入壹個好學校。
廢話不多說了，先來介紹壹下這本書，所謂“黑匣子”就是指飛機上專用的電子記錄設備，壹般有兩個，壹個記錄飛行過程中的各項數據，另壹個記錄駕駛艙內的語音對話記錄。黑匣子通常是紅色或者橙色等鮮艷顏色的，以方便於飛機出現事故後的搜索工作。其外殼具有很厚的鋼板和許多絕熱防沖擊抗壓保護材料，通常被安裝在飛機最安全的部位。記錄介質是能夠承受很大沖擊的靜態儲存記錄儀。在空難中很難被損壞。“黑匣子思維”是指從航空業的黑匣子中得到的啟發，我們應該如何面對每個人生中都難以避免的錯誤與失敗。
書的開頭是從兩個故事開始的，第壹個故事講得是壹個家庭幸福，婚姻美滿的家庭主婦，因為患有鼻竇炎，需要進行壹個小手術。為其做手術的都是經驗豐富的醫生，這種小手術對他們來說應該是信手拈來的。但是在手術前的麻醉過程中，麻醉師遇到了問題，本應該插到患者呼吸道中的壹根管子插不進去。患者因而休克，麻醉師和主治醫生拼命的想將管子下到呼吸道中，而忽略了另壹種專門用來應對這種情境的方法：氣管切開術。在反復嘗試了近20分鐘後，患者發生了大面積腦損傷，最終撒手人寰。慘劇發生後，醫院對事件的處理只是象征性的安慰了下患者家屬，並言明是“偶發事件”，且不對事件具體原因做進壹步的調查與整改。
而另壹個故事，是美國航空業著名的壹道“分水嶺”，173號航班墜毀事件。事情大致是這樣的，在壹個風和日麗的日子裏，飛行條件極佳，壹架由2名經驗豐富的駕駛員和1名出色的工程師操控的大型客機，在準備降落到波特蘭機場的時候，起落架落下的顯示燈出現了故障。實際起落架落下了，但顯示燈沒有亮，機長為了排除可能會造成的事故，推遲了降落時間，在波特蘭上空邊盤旋邊想解決辦法，就在機長專心致誌想辦法解決起落架的問題時，沒有註意到另壹個更嚴重的問題的發生，燃油在逐漸減少，而這個嚴重的問題卻完全被正在沈思的機長所忽略，工程師曾經幾次提醒機長，但卻因為職級所在而不敢制止機長的沈思行為。最後，慘劇發生了，飛機的燃油耗盡，從空中墜落，導致8名乘客和2名機組人員遇難。
兩個故事的過程多麽相似，都是經驗豐富，操作嫻熟的資深人士所犯的低級錯誤，他們並非玩忽職守，而是因為註意力高度集中所忽略了其他問題的發生。醫院那個事故過程中，也有壹個護士發現了問題所在，而因為專家的權威地位所不敢出聲提醒，跟那個工程師很相似。但是兩個慘劇後續所的結果卻是完全背道而馳的。讓我們看看美聯航是如何處理事故的吧。
飛機出事後幾分鐘，美聯航便成立了專門的調查組，於第二天到達了事故現場，仔細對事故原因進行了調查取證，並采訪了僥幸生還的機長。然後對事故的根本原因進行縝密的分析，調查活動持續了近半年之久，調查組人員出具了壹份事故報告，其中不但詳細說明了事故原因，並做出了改善意見。該份報告的內容通告了全世界航空業，允許所有航空業人員調取該時間的相關檔案。這件事故之後，航空業發明了著名的“機組資源管理”（簡而言之就是強調團隊合作，機組的每壹成員都有權參與機組管理），這壹管理辦法後來拯救了成千上萬的生命。
二者的事後處理方式高下立判，航空業根據壹次事故的教訓，發展出了壹套後來拯救了無數人的管理方法。而醫療業卻不願面對失敗，以“偶發事件”之類的詞語逃避事實。而且，這並不是美國壹個醫院的個案，而是世界醫療業的普遍現象，書中列舉了壹些數據表明，英美等國每天的醫療事故死亡人數相當於2架波音747客機墜落，書中沒有舉出中國的數據，但是看新聞上經常報道的醫鬧事件，我覺得這個數字怕是應該不盡相同。書中指出了，經證據表明，醫療業確實存在逃避失敗的情況，我們並非希望醫療業與航空業做出完全相同的舉動去處理事故，因為醫療業的風險要大於航空業，航空過程中有多種精密的儀器輔助駕駛員，而醫生在手術過程中卻更多的要憑借自己的雙手和經驗去判斷事件的處理。但是，更大的風險卻不能成為逃避現實的理由。二百年前，醫療業憑借臨床試驗的方法獲得了巨大進步，就是因為廣大的醫療從業者敢於面對試驗中的失敗。而現在，他們卻無法面對自己手術過程中因為小疏忽所造成的後果。這會使醫療行業再次進入“閉路循環”而停滯不前。
的確，每壹位醫生都經過了長時間的教育，付出了異於常人的努力，再讓他們為了行業的進步承擔失敗的風險是有點苛刻。但是，錯失了失敗中所蘊含的巨大的學習機會，不單單是壹人的遺憾，更是壹個行業，乃至全人類的損失。
中國有句名言，“失敗是成功之母”，可是我們身邊有太多的人，失敗了之後就再沒站起來過，是因為這句名言所言不實麽？並不是，只不過是我們面對失敗的“姿勢”不正確。壹次失敗所蘊含的巨量經驗，要遠遠大於壹次成功所帶來的經驗，失敗並不可怕，真正可怕的是，前事之鑒未成後事之師。
黑匣子這本書，後來介紹了許多種從失敗中醞釀成功的案例。接下來的幾天，我會堅持每天把我從此書中獲得的感悟分享出來，也希望各位多多指正批評，相互切磋。