1， 診斷思路：首先從患者的主訴出發為反復心悸7年，加重伴頭昏、乏力1天暈厥2次。這時給我們的印象為患者是心源性的或腦血管源性的供血不足所致，再仔細分析患者這次發生暈厥是發生大小便完後發生，結合患者的病史7年前因心悸，明顯活動後加重，無明顯胸悶、胸痛，到醫院就診考慮“冠心病”可能。20天前因血壓明顯升高在我科住院，當時心電圖檢查示頻發室早，這時考慮心源性的可能大些，但是也不能完全排除TIA。
2，應完善的檢查：對患者要完善心電圖，最好是Hottle,超聲心動圖，電解質排除由低鉀鎂所致，頭部CT排除腦血管意外等相應的壹些檢查。
3，可能的診斷：壹：CHD
二：心律失常：頻發室早？
三：高血壓病
五：心功能不全？
四：TIA？
新手上路！說說我的看法，不足之處，請各位前輩多多指教！
1、診斷思路：
1）明確暈厥原因：暈厥可能原因有低血容量，心律失常，TIA，腦缺血，血管迷走性等，還有其他頸動脈狹窄之類的。
根據患者病史，首先患者大便顏色偏黑，雖然患者最近有吃豬血史，但是還是不能完全排除上消，所以上消出血致低血容量性暈厥不能排除。第二患者二十多天前查心電圖示有頻發室早，目前患者仍有心悸不適，因此心律失常致暈厥（阿-斯綜合征？）不能排除，第三患者TIA及腦缺血的話患者頭顱CT無明顯異常，基本排除腦缺血，TIA可能與動脈狹窄有關，建議行頸動脈彩超、經顱多普勒。血管迷走性暈厥多發生於青年女性，暫時排除。
2）應完善檢查：1.血、尿、糞常規：如無異常，基本排除上消出血；
2.24小時動態心電圖：對心律失常的診斷是必須的；
3.頸動脈彩超、經顱多普勒，排除動脈狹窄方面所致；
可能診斷：1.根據患者病史，我認為最大可能性是心律失常-頻發室早。
其次：頸動脈狹窄，椎基底動脈供血不足
再次：上消另外，壹般這樣高血壓心悸的病人，入院治療的話還是常規查壹下心酶譜吧，畢竟他的血壓曾達到190/100mmHg，且未曾系統服藥控制，還是排除壹下心梗比較好！
暈厥的原因：
1、心源性（心律失常）：有老年、男性、血壓高等危險因素，有心悸等癥狀，查體也發現“早搏”。
2、血管迷走性暈厥：高血壓和心悸已經7年，既往沒有發生暈厥，現發生的2次暈厥均在最近，夜間，分別是小便和大便時，可能存在血壓控制不良或者體位性低血壓等，或者迷走神經興奮等。進壹步的檢查：1、24 小時動態心電圖；2、心臟彩超；3、必要時冠脈造影。
1、患者，男，63歲；
2、心悸7年，加重伴頭昏、乏力1天 暈厥2次(主訴不規範)
患者7年前無明顯誘因出現心悸，明顯活動後加重，癥狀反復。壹天前突覺頭昏、乏力，並在夜間上廁所時暈厥2次，第壹次在排小便時暈厥，約壹小時後再次在家人攙扶下解大便，解完後再次暈厥，約兩分鐘後醒轉。(暈厥主要與解便相關)3、既往史：有高血壓病史10余年，190/110mmHg；20天前因血壓明顯升高在我科住院，當時心電圖檢查示頻發室早，頭部CT未見明顯異常。既往無暈厥史。4、體格檢查：P：98次/分 BP：130/90mmHg 神誌清楚，心率：98次/分，可聞及早搏;病理反射未引出。診斷：
1、暈厥查因：排尿性暈厥？
2、高血壓 3級
3、冠心病？現在主要的癥狀是暈厥。
主要的任務是查找暈厥的病因；此患者暈厥的特點：
1、老年男性
2、存在高血壓，心律失常病史。暈厥發作前，心悸(室性早搏)癥狀明顯加重。
3、暈厥發作與解便相關，解完後暈厥發作。分別是在立位解小便，攙扶解大便的情況下發作。發作時，無抽搐，大小便失禁。數分鐘後平臥後，可自行緩解。
4、暈厥發作後，入院測量血壓130/90mmHg.較以前基礎血壓明顯降低。
5、腦CT陰性。無神經體征。排尿性暈厥特點：
1、多發生在健康男性，但伴有多種疾病的老年男性亦較常見
2、多發生在排尿(便)時，或排尿(便)後立即
3、誘因：疲勞、進食少，感染等發生機制：
排尿時/後，膀胱突然減壓，膀胱機械感受器受牽連，迷走神經興奮，心率減慢，血壓降低；
排便時/ 後，腸壁張力感受器興奮，同樣興奮迷走神經
甚至吞咽時，咳嗽時，機制類似。
最後均是可能興奮迷走神經待完善的相關檢查：
1、動態心電圖
2、直立傾鈄試驗治療：
1、控制血壓
2、加用Beta受體阻滯劑 。
同意fenggan的意見。
我懷疑是排尿性暈厥。
我見過幾個這樣的病人，根本找不到其他的暈厥的原因。
1、診斷思路：
首先尋找暈厥原因，1，反射性暈厥；2，心源性暈厥；3，腦源性暈厥等，患者是在小便時發生暈厥，故排尿性暈厥可能，即屬1。患者有心悸年病史故心源性暈厥可能大些。患者有高血壓病史，收縮壓曾達到過190，故TIA的可能。
2、下壹步診斷及檢查：
首先在壹次仔細收集病史，如，頭昏時有沒有視物旋轉，有的話如果閉目可減輕，則腦源性可能大，如果只暈不轉，則心源性及反射性可能性比較大。量量雙上肢血壓，動脈竊血的話，兩邊會有差距的。
檢查：1）血常規，尿常規，大便常規，排除貧血性暈厥，低血糖性暈厥等。2）平板運動（排除慣性病），患者心悸7年，而無活動後胸悶胸痛，基本不先考慮CHD。3）動態心電圖（最好是連續做48小時）主要排除快慢綜合癥。4）床邊心電圖，患者心率98次，分析屬於哪類心動過速，有沒有室性早搏，或房顫。5）頭顱MRI，排除壹下微小病竈如腔隙性腦梗，6）TCD，及頸內動脈和椎動脈B超，看看流速變化，有無狹窄或供血不足，排除TIA可能。7）生化及雙腎動脈B超，鑒別原發性和續發性高血壓。
可能診斷：1，房顫心率，微栓子或其他原因引起的TIA。
2，快慢綜合癥。
3，心率失常，頻發早搏、或普通的排尿性暈厥。
4，慢性貧血。
分析壹下暈厥的可能原因
1.曾看到壹例報道嗜鉻細胞瘤（膀胱內），排尿時血壓升高，暈厥，本患血壓雖高，但無其他表現，可化驗血尿3 甲氧基腎上腺素篩查。但患者血壓高已經多年，既往無類似發作，不太像 。
2. 血管迷走神經性暈厥。傾斜試驗可篩查。
情境性暈厥，排尿（排尿後）：尤其兩次均發生在排尿時。
3.心律失常（本患有頻發室早，須註意快速室性心律失常，行24小時動態性心電圖檢查）
4. 急性心肌梗死／缺血：查心電圖，肌鈣蛋白定量
5.急性動脈夾層：患者高血壓多年入院時卻正常，查心彩超6.肺栓塞／肺高壓
7.腦血管病變：頭顱CT平掃：20天前因血壓明顯升高，當時心電圖檢查示頻發室早，頭部CT未見明顯異常。可復查。
8.代謝紊亂，包括低血糖，缺氧，伴有低碳酸血癥的過度換氣（目前不支持）
9.直立性低血壓
1。老年男性,反復心悸7年，加重伴頭昏、乏力1天暈厥2次。以往有高血壓史及頻發室早史。
2。病人兩次暈厥都發生在腹壓突然下降時。雖然年齡63歲，但是還是首先考慮血管迷走性暈厥---排尿性暈厥。然後是TIA。
3。但是做壹些檢查排除壹些疾病：要做動態心電圖排除阿斯綜合征等嚴重心律失常。病人有高血壓10年，高度懷疑有動脈硬化，不排除有血管的狹窄引起TIA的發作，建議行頸動脈彩超、經顱多普勒。查血生化了解電解質的情況。查頭顱CT了解有無占位。
就查些主要的吧，現實中不是每個病原人都會同意做全部的檢查。
病例特點：
1。老年男性，病程長並有急性發作/加重
2。主要臨床表現心悸+暈厥
3。體查示心界不大、心律不齊、心率偏快
4。EKG證實頻發室早
頻發室早多見於冠心病、心肌病、風心病等器質性心臟病，功能性室早亦不少見，但考慮到患者系老年男性、有長期高血壓病史，結合余病史，認為致心悸原因首先考慮冠心病，但不排除其它因素（比如甲低）引起的器質性心臟病。
暈厥可由迷走神經緊張性/血管減壓性因素、心源性因素、體位改變、腦血管疾病等因素所致，患者立位（解小便）、蹲位（解大便）均有暈厥發作，而血管減壓性因素多見於年輕患者，結合前述患者心血管基礎疾病史，考慮心源性因素（心律失常？）所致暈厥可能，不排除TIA（頭部CT正常可排除TIA？）。另外，患者新發暈厥僅1天、且2次暈厥均在同壹時間段，不排除電解質紊亂、低血糖、藥物性低血壓（患者有短效降壓藥尼群地平服用史）等原因所致。
因此，初步診斷：
心悸查因：冠心病可能，病態竇房結綜合征？
高血壓病3級
存留的疑問：
1。 追問病史：根據現病史的描述，找不到心悸“加重”的證據——頭昏乏力、暈厥發作前有無心悸？（如果有並有心悸“加重”的表現，考慮暈厥與心律失常有關）暈厥發作的具體時間？（夜間排便距晚餐時間？不排除低血糖可能）暈厥發作前有無服用尼群地平等其它藥物？（降壓降糖藥物可能導致暈厥發作！）有無糖尿病史？
2。認真體查：P和R的值似乎顛倒了。心界不大（3級高血壓病史10余年而無靶器官損害，降壓效果理應不錯，但20天前為何會因血壓過高住院？暫且留下壹個疑問）
3。完善輔助檢查：血常規、糞常規+OB、電解質、心電圖/holter、血糖、T3+T4+TSH。必要時行CAG、心內電生理檢查確診。
壹，診斷思路：1，患者反復心悸7年，活動後加重，說明心悸可能與活動時高兒茶酚胺水平或活動時心肌缺血有關。2，此次主要癥狀是頭昏、乏力1天暈厥2次。頭昏乏力說明患者可能存在腦和骨骼肌的低灌註或者缺氧（貧血），前者可能與入院期間降壓過快過猛有關，特別是運用了鈣拮抗劑；後者有待檢查證實。暈厥2次均在夜間，與排便有關，與前訴心悸的特點（與活動有關）不符，所以二者相關性較小，但也不能除外心律失常已經質變，所以HOLTER不可少；更可能的是降壓藥引起的直立性低血壓和或排便引起的迷走反射，老年人的壓力反射本就不靈敏，如果又用了倍他樂克之類的話更可抑制本就遲鈍的壓力反射促成暈厥。3，患者沒有神經系統定位癥狀及體征，暈厥不是在起床當時，所以我覺得TIA可能性小。4，患者HR偏快98bpm，有心悸和高血壓，記得園子裏以前有帖子說膀胱異位的嗜鉻細胞瘤可以引起排尿性暈厥，還有帖子說甲狀腺髓樣癌容易合並嗜鉻細胞瘤，如果病人不窮都可以考慮查壹下，誰讓醫療環境這麽惡劣呢，寧可錯殺不可漏過，但我認為如果是膀胱異位的嗜鉻細胞瘤，沒理由白天排尿沒事就晚上出事吧，所以可能性最小我排最後。
二，應完善的檢查：首先是臥立位即刻和延遲的血壓監測；12導ECG；24小時血壓和心電監測；血常規，大便隱血（現在特異性高了，可以排除進餐的影響)；頸部動脈（含椎動脈）和心臟超聲；胸片。其他的檢查等這些資料出來再說吧！
三，診斷就說主要的：暈厥待查，可能原因詳見診斷思路。
我考慮：1 .心源性的可能性大，因反復心悸七年，加重伴頭昏、乏力1天暈厥2次。有冠心病病史七年，老年人有高血壓10年，20天前做ECG示：頻發室早。本次體查偶有早搏。故應該考慮心源性的腦供血不足，同時請斑竹註意該病人是否有糖尿病病史，因為糖尿病病人發生心梗時表現為無痛性心梗。
2、TIA，依據：老年，有高血壓病史10年，可以出現壹過性的頸內動脈的供血不足，短暫性的暈厥，但壹般不會留下後遺癥。
3、血管迷走神經性的暈厥，兩次都與體位相關，做了立位或下蹲的動作，故應排除，但不能解釋醒後的頭昏、乏力，不能站立等癥狀。
故我建議該病人應該做如下檢查：24小時動態心電圖，心臟彩超，經顱多普勒、傾斜實驗等，再查壹下肝腎功能，為用藥作準備。
這個病例比較簡單，但非常精妙有趣，到最後水落石出時大家自會明白，樓上戰友們分析非常全面，但真的全面考慮到的不多，我也同樣差點漏診了，這裏與大家壹同分享，但願更多的戰友參與其中，呵呵，對於陽性體征不多的病例是比較棘手，何況是暈厥查因，壹般是廣撒網了，現在提供入院後急查的部分資料。壹、頭顱CT：雙側基底節多發腔隙性腦梗二、血象：wbc：13.2X109/L，Hgb110g/L三、電解質正常，腎功能：BUN：30.1mmol/L，CR：126umol/L四、心電圖：II、III、aF可見深大Q波，考慮下壁心梗，偶發室早真相似乎大白了，大家再認真想想，並試圖解釋其合理性。
老年人暈厥應考慮：
1. 藥物性
2. 直立性
3. 頸動脈竇過敏
4. 如果存在心血管系統的疾病和癥狀，還應考慮CAD，AB，SSS以及室性心律失常。就本例患者而言，藥物性暈厥與直立性暈厥不能排除，但我更傾向於心血管系統的疾病，比如：冠心病，肥厚型心肌病。
懷疑冠心病的理由如下：
1. 老年
2. 男性
3. 多年高血壓病史
4. 反復心悸7年，加重伴頭昏、乏力1天暈厥2次
其實，在臨床上存在壹定的冠心病患者，他們沒有明顯的心絞痛癥狀或者胸悶，而是表現為心絞痛的替代癥，如：呼吸困難、疲勞、腹痛、出汗，心律失常及暈厥等癥狀。本患者具有多個冠心病危險因素，心電圖曾示頻發室早，現存在排便時暈厥，我們知道排便可以引起心肌需氧量的增多，從而引起心肌缺血，發生心絞痛或者急性心梗，可能在本患者胸痛未表現出來的時候便發生了暈厥。
當然，如果懷疑存在冠狀動脈硬化，也有可能存在腦動脈硬化而致的腦供血不足。之所以懷疑肥厚型心肌病，是因為該病會在體位改變，如從蹲位起立時以及憋氣時發生暈厥。我曾管過壹女患者，52歲，高血壓多年，覺活動後心慌，我起初懷疑冠心病，但後來B超及心導管證實冠脈沒有問題，是肥厚型心肌病。患者心率快，可能是服用CCB藥物反射性引起的心率增加，但也不排除患者存在血容量不足（即使BP正常），或者貧血的可能。我的診斷：
1. 暈厥待查：心源性疾病可能性大
2. 高血壓病3級，極高危應該做的檢查：
1. ECG：了解患者是否存在傳導系疾病以及心肌缺血，不過對於心絞痛，ECG的陽性率也只有50%左右。
2. 超聲心動圖：了解心腔大小，室壁厚度，瓣膜情況，心臟功能。
3. 心臟二位片了解心臟的整體形態。
4. 運動試驗需要做，如果必要的話，可以做冠脈造影。
當然三大常規不可少。在我發帖的壹瞬間，樓主已經把答案給貼上來了啊
根據樓主補充的信息，再說兩句吧！
患者多年高血壓，患者20天前出現了血壓明顯升高的情況，不知當時有沒有存在頭痛的情況，我們知道，血壓的異常波動很容易導致腦血管意外的發生，而腦血管意外的發生也會導致血壓的異常升高。推測，可能在20天前已經發生了腔隙性腦梗塞，只是在早期，CT檢查的盲區，沒有發現。 從樓主給的新信息中，我們了解到患者的各個靶器官：心，腎，腦已經受到壹定程度的損害。還需要進行眼底的檢查，了解眼的損害情況。患者下壁心梗，應加做右心導聯心電圖，了解有無右室心梗。因為右室心梗與左室心梗的治療上存在壹定的差異，而且，右室心梗容易累及心傳導系統，引起AB、室性心律失常。若如此，那麽患者出現的暈厥便可以得到很好的解釋了。 右室心梗，可致右心循環功能不良——泵入肺血減少——回到左心的血液也減少——易致暈厥發生。
1. 當患者用力大便時，胸內壓增加，體循環回心血量減少，可導致血壓降低，甚至黑蒙、暈厥；
2. 當患者便後從蹲位起立時，血液停留於下肢，同樣致回心血量減少，也會引起暈厥的發生；
3. 在患者大便時發生了心律失常，如II度AB、短陣室速等，從而引起患者暈厥發生。
老年男性患者，反復心悸7年，加重伴頭昏、乏力1天暈厥2次。既往有高血壓病史10年。首先考慮高血壓引起的靶器官損害，心臟病變引起心悸癥狀，心臟病變引起心源性腦供血不足，心電圖檢查，動態心電圖檢查，心彩超檢查明確，高血壓引起的腦血管病變可引起頭昏、昏厥等，可行頭顱ct檢查明確，腎臟損害可引起貧血，乏力等癥狀。壹、頭顱CT：雙側基底節多發腔隙性腦梗二、血象：wbc：13.2X109/L，Hgb110g/L三、電解質正常，腎功能：BUN：30.1mmol/L，CR：126umol/L四、心電圖：II、III、aF可見深大Q波，考慮下壁心梗，偶發室早。血象高考慮心梗而來，尿素氮增高，hgb低考慮存在高血壓引起的良性腎小動脈硬化。下壁心肌梗死易發生房室傳導阻滯，可同時伴有心悸頭昏乏力等癥狀。
暈厥查因是壹件比較麻煩的事情。針對這壹病例
1.這壹患者既往動態心電圖曾有頻發室早，需高度懷疑惡性室性心律失常所致暈厥。室早原因可有多種，該患者II、III、aF可見深大Q波，至少不是近期的心肌梗死，但老年患者，有高血壓病史，有心肌梗死的心電圖表現，說明冠心病不能除外，部分患者心絞痛發作以心律失常為突出表現，尤其是室性心律失常，甚至可以發生室顫猝死。
2.患者血壓水平曾經非常高，CT雙側基底節多發腔隙性腦梗，不能完全除外TIA發作。
3.心臟結構異常所致暈厥，包括瓣膜病、肥厚性梗阻性心肌病等，這類疾病壹般都有典型雜音，而本患者沒有，暫不考慮，心臟超聲可以簡單明確。
4.患者應該進壹步考慮行CAG，如果多種檢查仍不能明確暈厥病因，因患者有室性心律失常線索，可以考慮做電生理檢查。