寫病歷有哪些經驗可以分享？

首先，病歷既是法定文書，又是病情的真實反映，又是體現壹個醫生診治水平的最好載體，同時是同行交流，醫療鑒定的實物。寫好是需要反復斟酌、反復實踐的、不斷總結才能提高的，可以說只有更好，沒有最好。好的壹份病歷，如果病人的情況具有典型特點的，來時能夠診斷清楚的，有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麽病，多長時間。如，反復咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，壹定要經過提煉，而且算上標點符號不能超過20個字數，這點非常考驗壹個醫生的歸納和總結，考驗著書寫著對疾病的認識，對具體病人的認識，寫好了，非常能夠看出水平。緊接著是現病史，7個內容，即便是發病時間短短只有不足1小時的病人，也要完整的涵蓋現病史的7要素，這才是壹個合格的現病史。臨床上不合格的比比皆是。尤其是外科病歷。其實，如果吃透這7要素，就寫得出來。好的現病史，是在詢問病人的基礎上經過書寫著的思維重新組合，歸納，排序，以時間先後為線軸真實體現的，最大的失敗是不能準確反映病人的情況。這裏就需要醫生有非常紮實的診斷學辨證的基礎！因為：比如患者可能不懂什麽是腹瀉，他告訴妳他拉肚子，那麽醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要進壹步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。。。要繼續問有無腹痛、惡心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因麽？如何發展的，可以自行緩解麽？治療過麽？伴有發燒麽？頭暈麽？等等。註意，詢問病人使用能夠和各式不同病人能夠理解的語言，而落實到書寫，必須是壹定是同行之間交流的，書面語言和格式！！真是判斷壹個癥狀非常重要，判斷失誤，無論妳寫的多麽好的格式都是失敗的。我記得我剛從北方來到廣東做醫生，壹天壹個病人值班時不適叫我，他說，他心口疼，OK。折騰詢問了半天，包括最後讓病人用手指給我看那，我發現他的的確確就是劍突下疼痛，再進壹步伴隨癥狀、心電圖能夠明確病人是胃的問題，經過胃藥驗證驗證他不是心臟的問題啊，但是：病人告訴妳是心口疼，但是書寫到病歷上就是上腹痛。類似的情況很多，病人只會表達他的不適，不會告訴妳問題和疾病這個要自己去找，這個過程就是後面龐大的診斷學知識，和各個專業、各個疾病特點的理論知識的支撐，沒有這個支撐是不可能寫出精彩的病歷的，因為在病歷中如何都能看出壹個醫生的思維！如果是初學者也不要被嚇住，妳就實事求是的按照診斷學要求和妳詢問得到的記錄也完全是壹份合格的病歷了。所以說，病歷書寫，只有更好，沒有最好，醫學知識無止境啊。。我悲催的同行們。既往史個人史月經婚育史等等都非常重要，包括系統的疾病回顧都可能會對疑難的病人提供最後確診的線索，所以，壹定要真實準確的判斷和書寫。體格檢查壹樣如此。。沒有壹個很好的查體基本功很難寫出好的病歷啊。有些還要加上診斷依據，鑒別診斷，這裏都能夠看出壹個醫生的水平！門診病歷：在短時間內書寫出水平，各有各的手段，因為低年資醫生是不能出門診的，就不啰嗦了。病程記錄、各種記錄：其實都考驗著醫生的觀察和思維，用心寫，就寫的好，開始不熟悉疾病時不妨將專業書籍放於旁邊，壹邊書寫，壹邊對照病人的病情和診治過程、疾病轉歸、預後防治來加深自己的理論知識。只有理論實踐，實踐理論，理論再實踐才能寫出好病歷。說說電子病歷。很多人抱著完成任務的心態來書寫病歷，電子病歷會徹底摧毀妳做醫生的資本。雖然形式可以拷貝，但是思維、病人的個體化診治、觀察絕不可以拷貝，沒有2個完全壹樣的病人，只有用心才能“寫”好病歷，通過寫病歷積累妳的臨床經驗，提高水平。睡覺去了，***勉之。--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------字體實在是因人而異，我們科室有位醫生，字體非常的難於辨認，我也是經過很長時間才習慣他的字，但是，大多數人還好。我們也經常會批評字寫的差的學生，罰他們練習寫大病歷，但是仍然不是所有人都有壹手漂亮的字體。還有就是門診醫生實在太忙，寫著寫著字就飛起來了。為了大家看看也是由壹些醫生，字寫的還是看得過去，，我將我近期看到的壹份3位醫生手寫的門診病歷貼上來，獲得壹絲安慰吧。。如果這樣還是被認為龍飛鳳舞，那就實在沒有辦法了。最後壹位書寫者是偶了，，基本偶的門診病歷都是介樣子。：））所以，門診病歷病人復診時隨身攜帶是非常之重要的，醫生更多時候的看病依據是病歷，然後結合當次就診時的情況做出來的。註：門診病歷是有格式的，我的復診就沒有按照要求進行，因為是已經看過多年的老病人，所以我自己寫的病歷更多是為了方便我以後給病人隨診，所以就有了個人的習慣。這樣是允許的。妳也可以看到，這是病歷的第6頁，而這份已經是病人的第N個門診病歷了。如果是首診，還是必須按照病歷要求格式來書寫的，否則在檢查中不合格啊！！