第壹節中心靜脈導管插入術
中央靜脈是指靠近心房的大靜脈，包括上腔靜脈和下腔靜脈。中心靜脈置管術是指通過較大的外周靜脈將穿刺導管植入血管，使導管開口位於或靠近中心靜脈的操作技術。常用的穿刺血管有:頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。
適用範圍:
快速靜脈輸註，特別是大量低滲、高滲或刺激性溶液；
長時間維持靜脈通路；中心靜脈壓監測；
血液透析或血液濾過；
解決外周靜脈穿刺困難；
需要多份靜脈血樣本。
禁忌:
嚴重凝血功能障礙；穿刺靜脈通道有損傷或阻塞；穿刺部位有感染。
穿刺方法
1.準備好無菌手套、碘酒、酒精等局部消毒用品、無菌洞巾、鑷子、生理鹽水、2%利多卡因、帶長針的麻醉註射器、中心靜脈導管穿刺服、縫合包等物品。
2.如果體位允許，患者壹般仰臥。進行頸內靜脈穿刺或鎖骨下靜脈穿刺時，可在患者肩下墊壹個小枕頭，將患者頭部轉向穿刺對側，穿刺側手臂緊貼身體壹側。股靜脈穿刺時，患者下肢輕微屈曲外展。
3.進針點和方向
A.頸內靜脈穿刺推薦穿刺點為胸鎖乳突骨內側緣中點，相當於胸部。
胸鎖乳突肌三角的頂點。平行於乳突鎖骨內側邊緣穿刺，針尖對準乳頭。針軸與正面成45°角。
鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺方法很多。筆者認為成功率高的穿刺點位於患者體內。
鎖骨中點以下1-1.5cm，穿刺方向對準喉結，與皮膚的角度為能穿過鎖骨的最小角度。進針深度以血液回流通暢為準，壹般為3-5cm。
C.股靜脈股靜脈穿刺需要在觸及股動脈後，在腹股溝韌帶下0.5-1cm的位置進行，進針與皮膚成45度角，與動脈平行，在頭端進針。
管道放置方法
1.在選定的穿刺點，先做好消毒、鋪毛巾/局部麻醉的準備。麻醉期間，要長期使用。
針頭。小心地插入針頭，每次針頭前進後吸回去，如果沒有回血，推入少量麻醉劑。大量註射後局部腫脹影響穿刺成功率。回輸中見血後，應立即停針，判斷回輸的通暢性，確定血管的大小和針的位置。當確定針已進入較大血管，且針處於較好位置時，應記住進針的方向、角度和深度。然後拔出麻醉針。
2.取出用於穿刺的空針，根據麻醉針的角度、方向和深度，將1毫升生理鹽水吸入其中。
針。看到回血就停。如果看不到回血，小心進出。如果仍然沒有回血，應該拔出穿刺針，用麻醉針重新定位。然後重復上面的工作。
3.穿刺針看到回血後，多數情況下，通過觀察血液的顏色(動脈血為鮮紅色，靜脈血為暗紅色)就可以確認穿刺尖端是否在靜脈內。在某些情況下(如低氧血癥和貧血)，動脈和靜脈不能通過顏色來區分。此時，可以將註射器與針頭分離，觀察出血情況，判斷血管壓力，確定是動脈還是靜脈。
4.確認針尖在靜脈後，要植入金屬導絲。先將“J”形尖端回縮成直線狀，然後將支架尖端插入藍針尾端，用拇指輕輕推動導絲，觀察刻度，感覺入口是否順暢，使導絲順利進入30cm(即導絲上的三條黑線到達藍針尾端的小孔)。
5.輕輕抽出穿刺針。開始退出時，針尖還沒有離開皮膚。為了防止針拔出導絲，拇指要輕輕壓住導絲。針尖離開皮膚後，用另壹只手握住導絲的皮膚端，將穿刺針完全從導絲中抽出。
6.使用皮膚擴張器擴張皮膚和皮下組織。當要插入的導管較粗時(如7E以上)，需要用刀片在穿刺點切開皮膚，然後用擴張器擴張皮膚和皮下組織，防止放置導管時阻力過大。方法是將擴張器沿導絲放入穿刺點，旋入皮膚和皮下組織以擴張未來導管路線，擴張後再將擴張器退回。
7.從包裝盒中取出導管，用生理鹽水濕潤管腔，然後沿導絲旋轉，送入患者靜脈。在導管進入皮膚之前，必須將導絲撤回到導管末端暴露的位置。用手指捏住導絲，將導管送入體內，防止導絲和導管同時進入血管。頸內靜脈導管輸送至14-15cm深度，鎖骨下靜脈導管輸送至15-16cm深度，股靜脈導管輸送至25-30cm深度。然後抽出導絲。拔出導絲後，應立即用手指、肝蓋或輸液管封住導管口，防止氣體進入體內或出血。
8.導管置入後，用註射器連接延長管的末端，並進行抽吸。血液應該會順利回流，證明導管尖端是靜止的。
在血管裏。然後，將肝素鹽水註射到不會立即使用的管腔中，以防止血液凝固阻塞管子。
9.將導管縫合固定在皮膚上，用壹次性敷料封閉穿刺點。
穿刺第二肘靜脈行中心靜脈導管插入術
經肘靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)是壹種深靜脈導管置入術，用引導針經肘靜脈穿刺插入導管，使其頂端位於上腔靜脈。由於其穿刺點在肘靜脈，更加直觀，穿刺成功率高於其他深靜脈置管。
適用範圍及禁忌癥:同心靜脈置管。
穿刺前準備
1導管選擇PICC是壹種極其柔軟、高彈性的矽膠導管，不受酸堿藥物的影響，組織相容性好，不刺激血管壁。導管規格壹般為1.9 Fr，2.8 Fr，3 Fr，4 Fr，5 Fr。根據患者的輸液要求和當地血管情況選擇合適的型號。
2貴靜脈是穿刺的首選，因為貴靜脈又直又粗，靜脈瓣少。手臂與軀幹垂直時，是最直最直接的方式，其次是肘正中靜脈、頭靜脈和穿刺點。如果位置較低，血管比較細，容易導致血液回流受阻或導管與血管壁摩擦，容易損傷淋巴或神經系統。
物品準備:PICC穿刺包(內含可撕套針、導管、洞巾、治療巾、5 ml註射器、皮膚消毒劑、敷料、3M透明貼、止血帶、紙尺、紗布、鑷子)、手套、肝素帽、肝素稀釋液、生理鹽水、20ml註射器。
試管放置步驟
a、測量導管長度，上臂外展90度，確定穿刺點，從穿刺點到同側胸骨柄再垂直向下到第三肋間隙的長度。
b、嚴格無菌操作原則:肘關節下墊治療巾，穿刺部位用0.5%碘伏消毒3次，範圍10cm。
c、操作者戴無菌手套，進針角度為20°，血管正上方，輸血後減小角度再進入1 ~ 2 mm，松開止血帶，緩慢向前推外套管，在導管尖端1cm處按壓血管，抽出金屬導針，用鑷子將PICC導管送至預定長度(送導管時要小心，不要用力，以防有阻力。拔出外套管，折斷並取下外套管，拔出導絲，抽血回輸，用20ml稀釋肝素液沖洗導管，觀察是否暢通。將肝素帽和固定導管連接到輸液器。
第三節靜脈切開術
通常使用內踝前的大隱靜脈。此外，還可利用沿腹股溝下段的大隱靜脈主幹、上肢頭靜脈、肘正中靜脈和腕淺靜脈。
適用範圍:
作為外周靜脈輸註的替代途徑，所有可以通過外周靜脈輸註的液體都可以通過該途徑輸入；
多次抽取靜脈血；
抗休克的快速補液途徑。
禁忌癥:同心靜脈置管。
放血包內容:刀片、刀柄、紗布、蚊蟲血管夾、三棱針、絲線、持針器、小尖頭剪刀。
方法步驟:
1，皮膚常規消毒，鋪無菌毛巾，局部麻醉；
2.切口:在內踝尖前緣上方沿靜脈垂直方向做壹個長約0.8cm的橫切口；
3.用蚊血管鉗分離皮下組織，找到靜脈，緊貼靜脈鈍性分離，遊離靜脈約1cm；
4.用血管鉗夾起靜脈，從下面穿過兩根絲線，壹根用於結紮靜脈遠端，另壹根備用。準備好輸液器，檢查靜脈插管用的塑料管或矽膠管是否合適，用少許註射液沖洗塑料管，沖洗消毒液，排出空氣；
5.提起結紮線，用小尖剪刀在心靜脈壁附近斜切壹小口，約占靜脈周長的三分之壹。註意不要切的太多，導致靜脈斷裂；
6.從靜脈切口準確插入塑料管或矽膠管，約5-6cm。註意不要插入靜脈夾層；
7.插入後立即用備用絲線將靜脈和導管綁在壹起，註意松緊適當。過松可能導致導管脫落、滲液，過緊可能壓迫管道。
8.縫合皮膚，將管子固定在皮膚縫線上，然後用輔料和膠帶固定。
第四節骨髓腔穿刺輸液
骨內中空不塌陷的靜脈叢可以起到類似中心靜脈給藥的作用，通過靜脈給藥的藥物和液體也可以通過骨髓腔輸註給藥。然而，髓內灌註也有其並發癥，如脂肪栓塞和骨髓炎。如果不能建立緊急靜脈通路，可以進行骨髓輸註。在骨髓輸註的同時，應積極建立靜脈通路。壹旦靜脈通路建立成功，應停止骨髓輸註，拔出穿刺針，包紮穿刺點。
指示
非常規輸液通道，僅在緊急情況下替代靜脈通路。
禁忌癥
1.穿刺部位有感染。
2.穿刺部位疑似或有骨折；
3.懷疑或存在骨硬化或成骨不全。
操作方法
部位選擇:股骨遠端、脛骨近端、肱骨、胸骨(適合大齡兒童和成年患者)、髂脊、股骨大轉子。
儀器準備
骨髓穿刺針、生理鹽水註射器、利多卡因、肝素生理鹽水註射液(5-50U/mL)、抗凝用沖洗導管、敷料、固定夾板和普通靜脈輸液導管。
操作程序
以脛骨為例介紹穿刺方法，其他部位也可以根據這個原理類推。
1，局部消毒準備，針插入脛骨中下結節扁平骨面。
2.進針時，針尖略靠近脛骨，以避開骨端的骨生長板。
3.進針時，前後旋轉，向前推，直到有失望感為止。用註射器抽回骨髓血(少數抽不出來)。
4.用註射器向髓腔內註入5-10ml生理鹽水，沖洗並清除髓針內的凝塊和骨屑。
5.連接普通輸液條後，即可開始輸液和藥物輸註。
6、固定。