摘要
蛋白尿是指尿液中的蛋白質含量超過正常範圍。蛋白尿是腎臟疾病(尤其是腎小球疾病)最常見，有時也是最早的臨床表現。此外，在壹些非腎臟疾病中也可見。尿蛋白及其成分的定性和定量分析和評價往往具有重要的臨床意義。
尿蛋白正常值
正常人尿液中有微量蛋白質，兒童尿液中的蛋白質含量常計算為≤4mg/(m2·h)。各年齡組的正常上限見下表27-12。
表27-12尿蛋白正常上限
年齡正常上限毫克/24小時
2 ~ 65438+2月155
3 ~ 4歲140
4 ~ 10歲190
10 ~ 16歲250
壹般沒有性別差異，青春期前的女生尿中排泄的蛋白質更多。超過正常上限時，就是不正常。當≥40mg/(m2·h)時，有人稱之為腎病範圍內的蛋白尿。
針對兒童規律尿瀦留的困難，近年來有人隨機測定了尿蛋白與尿肌酐的比值。如果以mg/mg的比值計算，正常上限值為0.2。以此為基礎可以估算出尿蛋白總量，計算公式為:
尿蛋白[g/(m2·h)]= 0.63×尿蛋白(mg/dl)/尿肌酐(mg/dl)。
鍵入描述
根據上述機制和原發病的部位，蛋白尿可分為以下類型:
1.腎小球蛋白尿是由腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增加引起的。是臨床上最常見的類型。在許多原發性或繼發性腎小球腎炎中發現。由於缺血、中毒和免疫病理損傷，過濾膜的完整性被破壞；或者由於過濾膜的電荷阻擋功能的減弱。這種蛋白尿的特點之壹是蛋白量往往很大，排出範圍為1 ~ 30g/d；第二，它的成分主要是白蛋白，或者白蛋白和分子量比它大的蛋白質。
2.腎小管蛋白尿是由腎小管不能重吸收過濾的蛋白質引起的。發現於腎小管間質病變、腎盂腎炎、先天性腎小管間質疾病和低鉀性腎病。這種蛋白尿的特點是尿蛋白總量通常較少，壹般< 1g/d；僅含少量白蛋白，主要含有低分子量溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結合蛋白等。
3.溢流性蛋白尿是由於血液循環中分子量較低(< 60000 ~ 70000)的蛋白質異常增多，被腎小球濾出，超過腎小管的重吸收能力所致。這種蛋白尿在早期是腎臟本身沒有病變的。可見於多發性骨髓瘤患者(尿中有備解素)、嚴重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤和單核細胞白血病的溶菌酶尿等。這種蛋白尿的特點是:①有原發病引起血漿蛋白血癥異常；②尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白；③早期腎小球功能正常。
4.分泌性和組織細胞性蛋白尿是由腎臟和尿路本身結構中的蛋白質或其分泌排泄的蛋白質混入尿液並從尿液中排出所致。如髓袢升支分泌的塔姆-霍斯福爾蛋白、腎臟和尿路感染中的IgA、尿中的纖維蛋白原及其降解產物、某些腎炎中的補體成分和腎小球基底膜成分可從尿中排出引起蛋白尿。
由於上述類型蛋白尿的預後和治療方法不同，在臨床上對其進行區分是非常重要的。區分尿液中蛋白質種類最簡單的方法是同時用氨基磺酸法和試紙法進行篩查。因為尿檢試紙對白蛋白敏感，氨基磺酸法對各種蛋白敏感；如果是低分子量蛋白，兩者都是陽性；如果試紙法為陰性，氨基磺酸法為(10+)或(++++)，則表明存在非白蛋白蛋白，必要時可進壹步用免疫電泳確定。
兒童期蛋白尿的常見原因
1.暫時見於運動、發燒或脫水。
2.體位性蛋白尿分為暫時性或持續性。
3.持續或持續性良性蛋白尿。
4.原發性和繼發性腎小球腎炎如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。
5.原發性腎小管間質疾病，如反流性腎病、腎發育不良和急性間質性腎炎。
單純性蛋白尿
指缺乏尿路或腎臟疾病確切病史和臨床表現，尿沈渣化驗基本正常，僅尿蛋白量超過正常者。單純性蛋白尿的叫法和國外孤立性蛋白尿的叫法差不多。這種疾病的發病率由不同的家庭報告。根據全國265，438+0省市224，296，5438+0例兒童尿液篩查報告，通過試紙初步篩查尿蛋白565，438+080例(2.365，438+0%)，經過兩次檢測和氨基磺酸檢測，最終確診為無癥狀蛋白尿65，438+082例(0.865，438+)。
1.壹過性或暫時性蛋白尿是指腎臟正常，但在發燒、心力衰竭或脫水時會出現暫時性蛋白尿。運動後還可能出現暫時性的尿蛋白排泄增加，尤其是青少年長跑、遊泳、足球、籃球等運動後，通常持續數小時，壹般不超過24小時。這種蛋白尿的原發原因去除後，尿液中的蛋白轉陰，蛋白很少超過(10)，但當尿液濃縮，尿液比重為1.030時，蛋白定量可以更高。
2.直立性蛋白尿(直立性蛋白尿)該病是指僅在直立或采取脊柱前凸姿勢時尿蛋白排泄增加，而平臥時尿蛋白排泄正常。根據直立位尿蛋白是否經常出現，還可分為暫時性(或間歇性)和固定式。前者是指直立位尿蛋白不壹定每次都增加，後者是指直立位尿蛋白輸出量超過正常值。直立性蛋白尿較為常見，可見於2% ~ 5%的青春期前，30歲以後少見。人口普查中發現的無癥狀蛋白尿大多屬於這壹類。其中70% ~ 80%是臨時的，15% ~ 20%是固定的。
臨床上，這類患者大多是在體檢或尿液篩查中偶然發現的。本人無確切既往腎臟病史和陽性家族史，患兒腎功能、血生化、b超檢查、靜脈腎盂造影均在正常範圍。其主要表現為直立位尿蛋白排泄過多，但臥位正常，直立試驗可證實。方法如下:晚上睡覺前將尿液丟棄，第二天早上將尿液排出，以備檢查。夜間形成的尿蛋白定性檢查陰性，定量< 50mg/8h。起床後運動2小時，然後排尿檢查。尿蛋白(+) ~ (++)陽性。比如站在腰椎前凸位時，有時20分鐘後可達(10)以上，但24小時尿蛋白多在1g以下..
這種疾病的發病機理尚不清楚。壹般認為是直立位局部腎臟血流動力學改變、腎靜脈回流障礙或腎動脈過度收縮所致。也有人認為是直立位腎素-血管緊張素系統變化所致。近年來，也有人認為這類兒童常出現輕度腎小球免疫損傷和直立位腎血流動力學改變。
因為很少對短暫的直立性蛋白尿進行腎活檢，所以對其病理變化知之甚少。固定性直立性蛋白尿也很少有特異性病變。Sinniah等人報道，30%的病例具有正常的腎組織或僅有輕微的腎小球改變，70%的病例顯示輕度系膜增生，偶爾有Ig或C3沈積。Robinson等報道47%無異常，45%有輕度腎小球改變但無明確的腎小球基底膜改變，8%有明確的原發性腎小球病變。
此病預後良好，長期隨訪呈現良性過程。間歇性患者青春期後尿蛋白排泄正常。持續性患者的預後可能略差於間歇性患者，但壹般認為大部分可恢復正常，少數有持續性蛋白尿和/或高血壓。
此病雖多屬於上述暫時性良性過程，但也可能是某些腎臟疾病的早期表現或腎臟疾病的恢復期(如急性鏈球菌感染後腎小球腎炎的恢復期)，應引起重視。往往需要長期的跟蹤觀察和鑒別。這種病不需要特殊治療，飲食和活動都可以照常。平時要註意適當運動增強體質，預防呼吸道感染，做好後續管理。
3.持續性良性蛋白尿這類患者的蛋白尿與體位無關，即在直立位和臥位均有過量尿蛋白排出，但也可在直立位加重。壹般沒有其他癥狀，血沈、血化學、腎功能、腎組織學都在正常範圍內。在普查中，該型可占無癥狀蛋白尿患者的5% ~ 10%。臨床上對持續性蛋白尿的診斷要非常謹慎，因為有些腎小球疾病或其早期表現只能是持續性蛋白尿(如系膜增生性腎炎、膜性腎病、腎硬化、糖尿病腎病等。)，而且往往需要加強隨訪和進壹步檢查。
致病原因
蛋白尿的發生主要依靠腎小球對血漿蛋白的過濾和腎小管的重吸收。
1.血漿蛋白的腎小球濾過腎小球處的濾過膜由內向外由毛細血管內皮細胞、腎小球基底膜和腎被膜臟層的上皮細胞組成。其對血漿蛋白的通透性壹方面取決於濾膜各層篩孔的大小(分子篩效應)，另壹方面與濾膜上的電荷狀態有關(靜電屏障效應)。
過濾膜的分子篩功能是指純機械過濾。按各層網孔大小，在內皮細胞中最大，內皮細胞孔徑約為(5 ~ 10) × 10-8m，可讓血漿中許多可溶性物質(包括可溶性免疫復合物)通過。腎小球基底膜是壹個粗濾器，可以阻止高分子蛋白(分子量> 654.38+0.5萬，如IgM分子量90萬)通過，但可以讓轉鐵蛋白(分子量8.9萬)和部分白蛋白(分子量6.9萬)通過。上皮細胞足突裂處的細濾器也能阻止白蛋白通過，但對基底膜和上皮細胞對溶菌酶和分子量較小(65，438+0 ~ 50，000)的β2-微球蛋白無屏障作用。因此，血漿中的壹種蛋白質成分能否通過這種分子篩，與其分子大小和形狀有關。正常情況下，只有少量血漿蛋白被腎小球毛細血管過濾到尿液中，但溶菌酶(分子量1.5萬)、β2-微球蛋白(分子量1.1.8萬)、免疫球蛋白輕鏈(分子量2.5萬)等小分子量蛋白可以通過。尿液中未發現大分子α1-脂蛋白(分子量19.5萬和43萬)、β-脂蛋白(分子量300萬)和α2-巨球蛋白(分子量82萬)。
就腎小球濾過膜的電荷屏障而言，腎小球濾過膜處的氨基多糖(硫酸肝素)和唾液酸形成負電荷層，阻止血液循環中帶負電荷的物質通過。白蛋白的等電點(PI)為4.5 ~ 5.2，在血清pH7.42時帶負電，通過同性相斥的原理，很難通過濾膜的靜電屏障。
此外，蛋白質通過腎小球的過濾也受局部血液動力學變化的影響。當腎小球毛細血管靜水壓力增加時，基底膜對白蛋白的通透性相對增加。
2.腎小管的再吸收通過微穿刺技術，對原始尿液和腎小球過濾的近曲小管內的尿液進行分析，發現蛋白質含量遠高於最終排出的尿液，證明幾乎99%被腎小球過濾的蛋白質被再吸收。吸收主要在近曲小管中進行。這是壹個需要能量的主動吸收過程。蛋白質通過胞飲作用進入腎小管上皮細胞，在細胞質中水解成肽和氨基酸，然後回到腎小管周圍的毛細血管，被腎小管重吸收。所以尿液中的蛋白質含量通常很少。腎臟疾病發生時，蛋白尿可由腎小球濾過蛋白過多，超過腎小管重吸收能力，或因功能障礙導致腎小管重吸收能力下降引起。