威脅是駕駛艙機組人員在日常飛行中必須處理的外部情況。以下是我與妳分享的關於飛行威脅和錯誤管理的內容。歡迎閱讀瀏覽。
壹.威脅和錯誤概述
威脅
威脅是駕駛艙機組人員在日常飛行中必須處理的外部情況。這種情況增加了飛行操作的復雜性,在壹定程度上對飛行安全構成了威脅。威脅是可以預料的(比如從雲的形狀判斷前方天氣),所以機組人員可以提前告知;威脅也可能是意想不到的(比如晴空顛簸),因為事情發生的很突然,沒有任何預兆。外部威脅或大或小。
非駕駛艙人員犯的錯誤被認為是外部威脅。例如,如果駕駛艙人員發現地面指揮官發出的命令是錯誤的,它將被記錄為外部威脅,而不是錯誤,機組人員不是錯誤的來源(盡管他們必須處理它,就像他們會處理任何外部威脅壹樣)。非駕駛艙人員的錯誤被記錄為外部錯誤的例子包括:機組發現的指揮員放行指令的錯誤、地面人員加油的錯誤、飛機設備狀態與飛機記錄簿不符的錯誤。
錯誤
駕駛艙機組錯誤被定義為機組人員的行為或疏忽導致偏離組織或機組人員的意圖或期望。飛行中的失誤往往會降低安全系數,增加事故或事故征兆的概率。錯誤可以定義為不符合規定、標準操作程序和政策,以及偏離機組人員、飛行部門或飛行管制員的期望。所以誤差可能很小(氣壓值被拿起,但很快被糾正)也可能很大(我忘了做壹個重要的檢查表)。
我們將標準操作程序和清單作為正確和安全飛行的標準。如果飛行檢查員觀察到與標準操作程序或清單的偏差,他們會將這種偏差定義為錯誤。如果壹個飛行員不知道如何正確執行壹個程序,或者不能按照預期的方式控制飛機,飛行檢查員也會認為這是壹個錯誤。
偏離指揮官的期望也被定義為機組錯誤。但有時機組成員偏離了指揮員的意圖(比如靠著地降落時,故意把三邊飛得長壹點,為五邊的調整留下更多冗余),偏離了指揮員的意圖,但並沒有增加危險,也不會被認定為失誤。但如果機組違反了運行規定或指揮員意圖,不必要地增加了飛行風險,就會被認定為失誤。在訓練飛行中,有很多標準操作程序沒有定義決策點,但只要機組做出的決策不必要地增加了飛行的風險,就會被定義為機組失誤。
該單元的錯誤可能不會產生任何後果。此外,錯誤可能是有意的,也可能是無意的。根據定義,如果單元的動作是適當的或在標準操作程序中規定的,該遺漏也將被定義為錯誤。
根據錯誤的類型,我們可以將該單元的錯誤分為五類:
& lt1 & gt;故意偏離規定或飛行程序(例如,故意偏離航線)。
& lt2 & gt程序性錯誤,執行法規或飛行程序出現偏差,意圖正確,但執行有缺陷(如襟翼角度錯誤)。這種錯誤還包括機組忘記做某件事的錯誤。
& lt3 & gt溝通錯誤。機組成員之間或與外部機構之間存在溝通錯誤、解釋錯誤或未能溝通相關信息。
& lt4 & gt熟練程度的錯誤。知識或精神運動(棒舵技術)技能缺陷。
& lt5 & gt操作決策錯誤。條件或承運人程序中未標準化的不必要的危機安全錯誤。要被歸類為操作決策失誤,至少要有以下三種情況之壹:
(1)單位在操作上有了更合理保守的選擇,但決定不采用;
(2)決策未明示,故未在船員中共享;
(3)單位應該有時間,但這個時間沒有被有效地用來評估所做的決策。
單元對錯誤的三種可能響應:
& lt1 & gt;停止:飛行機組積極應對,錯誤被檢測到並控制在無關後果的範圍內。
& lt2 & gt加重:飛行機組的反應是找出錯誤,但機組的作為或不作為導致錯誤誘發新的錯誤、意外的飛機狀態、事故癥狀或事故。
& lt3 & gt無反應:機組沒有對該錯誤作出反應,因為該錯誤要麽被忽略,要麽沒有被發現。
錯誤後果取決於單元的響應,並且根據單元的響應可能誘發三種錯誤後果。
& lt1 & gt;沒關系:這是壹個結果,之前由錯誤引起的危險已經減輕了。
& lt2 & gt意外飛機狀態:這是飛機不必要地處於危險境地的後果,從而增加了安全風險。
& lt3 & gt增加錯誤:這是由前壹個錯誤引起的或與前壹個錯誤密切相關的後果。
當機組將飛機置於不必要的危險時,會產生意外的飛機狀態,比如高度或航跡的偏差就是構成不必要危險的意外飛機狀態。機組人員的行為或疏忽(錯誤)可能會導致意外的飛機狀況。
如果有意外的飛機狀況,總會有機組人員的失誤造成這種意外狀況。這種錯誤可能是溝通失誤,經驗不足,決策水平低或者故意違規。飛機的意外狀態也可能是因為設備故障和指揮員的錯誤指揮。這些與單位誤差無關,視為外部事件。
機組人員對意外飛機狀況的三種可能反應:
& lt1 & gt;緩解機組積極應對意外的飛機狀態,從而降低危險,使飛機從意外的飛機狀態回到安全飛行狀態。
& lt2 & gt加劇。機組的反應是找出意外的飛機狀態,但機組的行為或疏漏導致狀態誘發新的錯誤、事故或事故癥狀。
& lt3 & gt沒有回應。飛行機組沒有正面回應意外的飛機狀態,因為該狀態要麽被忽略,要麽沒有發現。
意外飛機狀態的三種可能後果:
& lt1 & gt;恢復。這是表明先前由意外的飛機狀態引起的危險已經減輕的結果。
& lt2 & gt最終狀態/事故癥狀/事故。以最終否定結果結束活動序列的任何意外結束。
& lt3 & gt增加錯誤。飛行機組的作為或不作為導致駕駛艙機組的另壹個錯誤或與之密切相關的錯誤。
飛行中威脅和錯誤管理的重要性
在航空系統中,威脅會導致錯誤,如果沒有權利呢?威脅?進行有效的管理,就會出現錯誤;如果錯誤得不到及時有效的管理,隨著時間的推移,它會繼續擴大。壹個簡單而無意識的錯誤可能會引發連鎖反應,導致不安全事件。
錯誤的負面影響會在條件改變後導致新的錯誤,進而形成連鎖反應,最終導致事故發生。
根據海涅定律,事故、事故征兆和臨界錯誤之間的連鎖反應可以用比例表示,事故、事故征兆和臨界錯誤的比例為1: 29: 300。
由於威脅可能導致錯誤,錯誤可能導致事故,飛行員應該有能力管理威脅和錯誤。在航空運行系統中,標準化的差錯管理工具包括標準操作程序、簡單命令、清單、宣傳、交叉檢查、近地警告系統等。,可以有效地管理錯誤。但是錯誤壹旦經過層層?障礙、事故征兆或意外都會發生。
所謂飛行中的威脅和錯誤管理,就是通過人為因素來探討飛行中的威脅和錯誤問題。因此,通過各種實踐找出預防事故的各種方法,然後精益求精地選擇最佳方法,最終達到提高安全標準的目的,才是最重要的任務。
其次,使用SHEL對飛行中的威脅進行分類。
SHEL模型:飛行中必須接觸和影響的四個方面。
列舉飛行中的威脅和錯誤。
威脅:惡劣的天氣、地形、空中或地面的交通擁堵、飛機故障、自動設備問題或故障、通信問題、復飛、機動飛行、起飛中斷、指揮員的命令、苛刻的指令、指揮員的失誤、指揮員的語言困難、指揮員的術語不標準、無線電擁堵、類似的呼號、維護失誤、地面人員失誤以及其他威脅。
錯誤:不正確的飛機配置飛行控制、襟翼、起落架、不正確的飛機配置燃油增壓泵、著陸燈、儀表、不正確的飛機配置自動設備、去錯誤的跑道、錯誤的滑行路線、垂直偏差、橫向偏差、速度太高、太低、飛機控制粗暴激烈、坡度太大、進近不穩定繼續著陸、高、飄、跳著陸、著陸偏離中線太多、
SHEL模型用於對飛行中常見的威脅進行分類。
個人硬件:。飛機故障(發動機和其他硬件設備故障)。
個人軟件:自動設備出現問題或故障,通信出現問題。
人文環境:惡劣天氣、地形、交通、空中或地面擁堵。
所有人:機動飛行、中斷起飛、指揮員命令、要求指令、指揮員失誤、指揮員語言困難、指揮員術語不標準、無線電擁擠、類似呼號、維修失誤、地面人員失誤。
錯誤是飛行員自己的失誤,不是自己的原因。
三、飛行中威脅和差錯的管理方法
根據飛行訓練中經常出現的威脅和錯誤,總結出以下飛行訓練中威脅和錯誤管理的方法。
(1)努力提高飛行員的綜合素質。
& lt1 & gt;思想素質。使他們樹立正確的人生觀、世界觀和價值觀,養成良好的職業道德和敬業精神。
& lt2 & gt心理素質。在空中,特別是在飛機的起飛和降落中,飛行員總是與偏差、失誤、困難甚至危險作鬥爭。他必須勇敢、果斷、機智、靈活。危難之時不亂,危難之時不驚?心理素質。
& lt3 & gt技術質量。加強飛行員在飛機模擬器上的訓練,根據飛機模擬器的特點,有計劃地安排重點、難點和特殊訓練科目,熟悉發生特殊情況的具體環境和各種因素。
(二)加強作風建設。對抗壹切?寬松?、?懶?、?散了?現象,杜絕由此產生的人為失誤。徹底糾正不守規矩、盲目魯莽、只圖省事、缺乏責任感的不良作風。
(3)加強組織管理。從航空飛行駕駛安全全局和宏觀控制的角度,在考慮人因失誤時,要改變往往從個體而不是從整體考慮和分析的管理模式,更重要的是要從管理制度上分析和找出缺陷和漏洞,找出失誤的根源。
(4)強化考核體系。提高考核標準。
(5)加強培訓指導。在檢查和指導過程中,重要的是要註意:質量控制,發現問題及時糾正;要傳遞,要幫助,要小心帶;解決技術難點;探索規律,以點代面,總結經驗。
飛行威脅和錯誤管理沒有捷徑可走。只有壹條路可走,那就是大量地、系統地接受和消化別人的經驗教訓;深入研究、總結和掌握航空飛行的客觀規律,認真分析本單位的實際情況,采取積極有效的措施,堅決貫徹執行。
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