195年“兩河”試點至今已有10年。10年，醫療保險這個新生事物的隊伍壹直在不斷壯大。無論是參保人、參保單位，還是醫療保險的定點醫療機構和零售藥店都在快速發展，特別是定點醫療機構和零售藥店的快速增加，壹方面方便了參保職工就醫和購藥。但另壹方面，由於市場競爭，定點醫療機構和零售藥店的違法行為日益增多，同時也助長了壹些別有用心的參保人員騙取和套取醫療資金，對醫療資金的安全運行構成了極大的威脅。加強醫療保險監督檢查勢在必行。
惠山區2001成立時，參保職工只有1.9萬人，定點醫療機構14家，定點零售藥店4家。截至目前，全區參保職工6.5萬人，定點醫療機構34家，定點零售藥店39家。從查處的違規行為中可以發現，01僅存在不合理收費、名義門診住院等單壹違規行為，而2004年違規行為具有普遍性、隱蔽性和多樣性，對基金運行安全構成壹定威脅。
要進行有針對性的醫保檢查，必須對當前的違規行為有壹個全面的了解。第壹，深入分析醫療保險違規行為，有利於醫療保險稽查工作的順利開展。
醫療保險違規行為分析
醫療保險的參與主體和構成主要是醫療保險經辦機構、定點醫療機構、零售藥店和參保職工。醫保檢查的主要對象是定點醫療機構、零售藥店和醫保參保人員，醫保檢查的主要實施者是醫保經辦機構。
從基金構成來看，醫保基金主要分為個人賬戶基金、統籌醫療基金、補充醫療基金和公務員醫療補助四部分。圍繞不同的基金有不同的違規方式，有的時候是針對某個基金的相對獨立的違規模式，有的是相互關聯的違規。
從醫保參保部分和醫保基金部分分析各種違規行為，更有助於檢查工作的針對性和有效性。
壹、個人賬戶違規
個人賬戶違規主要發生在定點醫療機構門診和零售藥店，主要表現為:空賬醫療基金、以藥換藥、以藥換物等。
由於醫保範圍嚴格，醫保個人賬戶只能用於醫保目錄內的藥品、材料、治療和診療項目。定點醫療機構和零售藥店為了賺取更多利益，鋌而走險違規將非醫保目錄允許的藥品、物品、材料、治療和診療項目納入醫保個人賬戶。
違反情況主要如下:
1.修改項目名稱，將非醫保項目改為醫保目錄項目。
2.調換處方，用醫保藥品處方代替處方，並補足同等數量的處方。
3、虛開藥品、材料、診療，套取醫保個人賬戶資金，以此換貨甚至套現。
4.分解處方，對超量處方采取分解措施，規避違規風險。
第二，違反統籌基金
統籌基金主要用於住院和大病。由於結算方式以病種結算和定額結算為主，違規行為主要集中在住院定額和病種上。違反整體基金有幾種方式:
1，分解住院定額
2.降低錄取標準，增加錄取名額。
3、虛假住院，騙取住院名額。
4、在疾病上采取假疾病，或者避重就輕，重點關註額度高的疾病。
三。違反公務員補充醫療和醫療補助
對公務員補充醫療和醫療補助的違規，基本上都是對門診的違規。個人賬戶用完之後，公務員的補充醫療和醫療補助的具體使用方式和範圍是不壹樣的，但基本都是門診發生的費用，所以違規行為基本和針對個人賬戶的類似。
第四，其他違規行為
其他違規主要集中在違規收費上。由於醫療收費種類繁多，醫療新技術層出不窮，醫療收費往往不透明，多收費，重復收費，不按價格規定收費。
針對以上違規行為，需要有效的審計手段來保證醫療資金的安全穩定運行。通過在日常審計工作中積累的經驗，總結出以下審計方法:
1，時刻掌握醫保運行動態信息。
醫保動態信息主要是指醫保在定點醫療機構和零售藥店的運行信息、參保患者就醫信息、醫療收費信息。
建立完善的醫療保險信息系統是掌握醫療保險信息動態的基礎。只有隨時掌握醫保的信息動態，才能有針對性的檢查違規行為。
如果定點醫療機構或零售藥店的門診或住院人次及費用異常增加，可以通過醫保信息系統了解參保人就醫、用藥、治療情況。針對這些情況，我們可以進行壹些針對性的檢查，可以抽查住院患者的床位，看看有沒有名義住院，可以查壹個參保患者的用藥情況，用了什麽藥，有沒有假處方。
依托醫保信息系統，可以對違規情況有壹個全面、大體的了解，使檢查工作更有針對性。
2.精通業務知識
熟練的專業知識是檢驗工作的基礎。在了解違規行為時壹定要有良好的專業素質，這樣檢查工作才能順利進行。
良好的職業素質要求我們精通計算機知識、金融知識、醫學基礎知識、管理知識等廣泛的知識。這樣才能成為壹名合格的醫保檢查員。
計算機知識可以讓我們真正了解醫療機構和零售藥店的運作，以及參保人的用藥和診療情況。財務知識可以幫助我們了解醫療資金使用的來龍去脈，是否合理，有沒有被套取和挪用。基本的醫學知識可以讓我們清楚的了解整個診療過程，是否有不合理的地方，是否有“搭車”現象。管理知識能使我們正確指導定點醫療保險機構合理規範運作，為參保職工提供優質服務。
3.加強管理，規範醫療保險服務。
標準化管理是防止違規的有效手段。我們與定點醫療機構和零售藥店簽訂了服務協議，規定了醫保定點醫療機構和零售藥店必須遵守的規則，為參保職工提供優質服務。在此基礎上，還要建立退出機制，對嚴重違規、拒不改的定點醫療機構和零售藥店，堅決取消定點資格，終止服務協議。
4、掌握違章規律，定期和不定期抽查。
違規有其必然規律，只有掌握了規律，巡視工作才能更加有效有力。比如針對定點零售藥店違反方案的情況，大部分都是早上開店，晚上關店，所以我們會采取夜查、晨檢的方式抓違規。再比如，名義住院和分解住院，壹般名義住院往往是不存在的。我們壹拿到住院信息，就會去查床位，就知道有沒有空床位了。分解住院，參保患者出院幾天後再住院，而且是同壹個病。我們只要查壹下住院間隔，間隔很短，就很容易發現是分解住院等等。
檢驗工作是壹項復雜多變的工作。要時刻了解違規動態，掌握違規信息，這樣才能更好地做好醫保稽查工作，更好地保證醫療基金的安全穩定運行。
山東省社會保險基金管理和社會保險稽查(核查)工作取得新成效。
2004/5/11
嚴金龍同誌在省內從事社會保險基金管理和社會保險稽查(鑒證)工作。
會議發言(節選)
壹是全省社會保險基金管理取得新成績。
2003年，全省各級勞動和社會保障部門在黨委、政府的領導下，以“三個代表”重要思想為指導，認真貫徹十六大和十六屆三中全會精神，解放思想，開拓進取，加快發展，圓滿完成了社會保險基金管理任務。
(壹)各項社會保險基金收入穩步增長，基金結余繼續增加。著眼社會保障長遠發展，各地把擴面征繳作為增強基金保障能力的重要舉措，實現了參保人數、繳費人數和基金收入同步增長，基金支付能力進壹步增強。
(二)確保社會保險待遇及時發放。去年，全省各項社會保險基金支出278.5億元，比上年增長11%。全省2193000名企事業單位退休人員及時領取養老金；47.6萬失業人員及時領取失業保險金並接受職業培訓，36萬人實現再就業；691.1萬人參加醫保，享受醫保待遇；6183000人參加工傷和生育保險。經過省、市、縣的共同努力，各項社會保險待遇按時足額發放，沒有發生新的拖欠。
(3)加大資金調節力度。針對各地區經濟發展不平衡，部分市縣基金收不抵支的情況，我省及時撥付企業養老保險和失業保險調劑金。壹些城市還對本區縣的資金缺口進行統籌調整。省市兩級資金的及時撥付，強化了基金調劑機制，為彌補壹些地方的基金缺口、保障支付發揮了重要作用。
(4)資金財務管理進壹步規範。依法進行社會保障基金收支運營，完善基金管理機制，建立健全管理制度，規範管理行為。加強了預算、籌集、存儲、支付、核算、運行分析、監督檢查等資金財務工作的全過程管理。完善了會計報表體系，實現了財務分析的及時性、準確性和規範性。嚴格執行社會保險基金財務制度，清理不符合規定的基金賬戶。各項社會保險基金收入合理，支出適當，管理有序，提高了管理水平，保證了基金安全，防止了擠占挪用基金現象的發生。
二、全省社會保險稽查(核)工作取得新成效。
去年，勞動和社會保障部發布了《社會保險稽核辦法》，省政府發布了《山東省社會保險稽核辦法》，標誌著社會保險稽核進入了壹個新的發展時期。各地認真學習貫徹兩個《辦法》，全面開展社會保險稽查(核)工作。
社會保險稽查的開展，有效維護了社會保險工作秩序，增強了用人單位依法繳納保險費、領取社會保險待遇的法律意識，規範了參保單位繳費行為，對擴大社會保險覆蓋面、促進社會保險費征繳、保護參保人員合法權益發揮了極其重要的作用。各地在檢(核)工作中也積累了許多成功的經驗和做法:
(壹)認識到位，組織領導有力。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構把稽查(核查)工作作為深化社會保險制度改革、加快完善社會保障體系的有機組成部分，放在重要位置並納入年度工作目標，做到思想認識、領導組織、人員培訓、方法措施、宣傳教育“五到位”。各市均成立了稽查領導小組，市級以上社會保險經辦機構基本設立了專門的稽查(核)工作機構，市縣兩級社會保險經辦機構配備了專職或兼職稽查(核)人員。同時，各地把培訓提高檢驗(核)人員素質作為重要任務，組織檢驗(核)人員學習相關政策法規，學習相關專業知識，進行職業道德、廉潔操守和檢驗紀律教育，要求檢驗人員掌握檢驗工作的內容、方法和程序，熟悉檢驗的權力和義務，加強思想作風建設。為配合檢查(核)工作，各地采取靈活多樣的形式，大張旗鼓地開展宣傳活動，營造了良好的輿論氛圍。
(2)整體聯動，全面推進。這是我省社會保險稽查(核查)的成功經驗之壹。壹是市縣(區)上下聯動，工作方案、工作部署、檢查內容、檢查時間、檢查方式、工作程序“六統壹”，整體推進區域化。第二，各險種共同作用。針對部分險種繳費對象和繳費基數相同的情況，相關保險機構聯合組成檢查組，對參保單位進行集中檢查，繳費人數和基數統壹核定，提高了檢查效率，避免了重復檢查。三是稽查工作與社會保險相關工作的整體聯動。稽查與征繳聯動、稽查與清欠聯動、稽查與防範冒領保險金聯動、稽查與社會保險基金管理聯動、稽查與社會保險宣傳聯動、稽查與完善社會保險基礎工作聯動等。多種形式的聯動機制，使社會保險稽查與各項社會保險工作有機結合、全方位推進，社會保險稽查功能得到充分發揮，也有力推動了各項社會保險工作的開展。
(3)完善制度，規範操作。為加強和規範稽查工作，勞動和社會保障部、省政府先後出臺了《社會保險稽查辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》。省勞動保障廳出臺了壹系列文件，各地也結合本地實際出臺了規範的工作制度。在巡視工作中，各地強化法制觀念和法律意識，堅持巡視獨立、公正、審慎，做到巡視對象、內容、程序、結果“四公開”，依法行政，嚴格按照執法程序辦事，規範巡視文書格式，及時歸檔備案材料，進壹步提高了巡視工作法治化水平。
(四)掌握政策，檢查糾正。各地在檢查工作中嚴格執行社會保險法律法規和政策，嚴肅糾正違法行為，追繳社會保險費，堅持檢查與宣傳教育、檢查與幫助整改、檢查與糾正違法行為、檢查與追繳保險費相結合。對查出的問題分別處理，堅決追回少繳少繳的保險費和冒領的保險費，促進社會保險費征繳，減少資金損失。
在充分肯定成績的同時，也要看到工作中還存在壹些困難和問題。主要表現在:社會保險基金管理的法律法規不健全，基金管理缺乏法律保障；資金來源渠道少，結構不合理，部分地方資金支付困難；管理體制不順暢，部門之間職責不明確。在社會保險稽核(核)工作中，發現少繳的社會保險費難以追回和補繳，制約手段薄弱；壹些市縣勞動保障部門和經辦機構對檢(核)工作重視不夠，組織薄弱，工作不細致；有些市縣沒有專門的檢(核)機構，人員不足，經費短缺，工作方法落後等等。這些都需要我們在今後的工作中認真研究和解決。
三、解放思想，開拓創新，實現社會保險基金管理和社會保險稽查(核)的新突破。
今年是全面貫徹黨的十六屆三中全會精神的第壹年。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構要牢固樹立和認真落實科學發展觀，按照全省勞動保障工作會議的部署和要求，全面做好今年的社會保險基金管理和社會保險檢查(核查)工作:
(壹)完善社會保險基金籌集機制，多渠道籌集資金，鞏固和保障支付成果。要繼續把保障各項社會保險待遇的及時發放放在勞動保障工作的首位，采取積極有效的措施，認真抓好落實。目前，籌資渠道單壹是制約我省社會保險基金收入增長的主要瓶頸。我省參保單位和個人繳納的社會保險費占基金總收入的95%以上，是我省社會保險基金的主要來源。多渠道籌集社會保險基金，首先要做好社會保險費征繳收入管理工作。努力擴大社會保險覆蓋面，加大征繳力度，確保基金收入和積累持續穩定增長。目前各級財政有壹定困難，社會保險基金難以全額補償。要把擴大征繳作為補充社會保險基金、完善社會保障體系最現實、最有效的措施，努力提高基金的自我平衡能力。
其次，要認真做好社會保險的基礎管理工作。參保單位和個人的統籌範圍內，職工人數、繳費基數、財務狀況、繳費能力等。要逐壹檢查核實，摸清底數，建立健全繳費記錄，及時掌握征繳收入情況，及時催繳。
三是改進征收方式和手段，針對社會主義市場經濟條件下的新情況、新特點，制定和完善相關政策法規，依法規範繳費行為，依法收費。申報繳費與社會保險稽查(核查)、自願繳費與依法強制征繳、及時繳費與滯納金處罰相結合，既要加強正面宣傳，又要加大對違法違規行為的處罰力度，整頓和規範社會保險工作秩序，營造良好的法制環境。
第四，逐步提高統籌層次，完善社會保險基金調節機制。省市兩級要認真研究完善基金調節機制，增強宏觀調控能力，合理配置基金，加大調節力度。堅持資金劃轉制度，地方結余資金要按規定定期劃轉。壹些地方基金支付出現困難，要在嚴格考核其工作的基礎上，從統籌基金中調劑，以彌補其資金不足，幫助其渡過難關，維護社會穩定，促進經濟發展。同時，積極爭取各級財政部門的支持，加大財政支出結構調整力度，按時足額安排和撥付資金。
(2)完善資金管理機制，進壹步規範資金管理行為。近年來，我省社會保險基金規模和積累總量逐年增加。管好用好這筆巨額資金，關系到我省社會保險制度的穩定運行和群眾的切身利益，事關全局，責任重大。
各地要適應社會保險形勢的變化，認真總結過去的經驗，不斷改進管理方法，建立科學有效的管理機制。要嚴格執行社會保險基金財務制度和會計制度，加強基金收入管理、支出管理和結余基金管理，確保基金財務收支合理、賬目清晰、數據信息準確及時。要健全和完善基金管理的具體規定和規章制度，嚴格執行社會保險基金收支兩條線和在國有商業銀行存儲的規定，追回以前借出和挪用的資金。對新挪用的資金，要追究責任，嚴肅處理。
要加強資金的科學管理。要管好、用好基金，不僅要管好、控制好基金，確保基金安全，還要管好用好基金。根據現行政策規定，合理安排支出，有效使用基金，爭取資金使用的最佳社會效益和經濟效益。要研究制定有效措施，協調相關部門，實現基金保值增值。要加強基金的財務分析和效益分析，跟蹤效益，通過分析更好地了解和掌握基金收支管理運行規律，進壹步提高基金管理水平。
要完善社會保險基金管理的內部控制和監督機制。建立健全財務管理崗位設置、人員職能分工、財務管理組織實施、內部控制制度等壹系列監督機制，將監督貫穿於基金財務活動的全過程。要科學運用財務控制和監督手段，采取有效形式，把日常監督和專項監督結合起來，把事前監督、事中監督和事後監督結合起來，及時發現違反財務制度和財經紀律的行為，及時糾正和處理。
(三)加大宣傳力度，認真落實兩項措施。去年，勞動保障部和我省出臺了《社會保險稽查辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，對社會保險制度執行情況的檢查和相關違法行為的處理作出了明確規定，為開展社會保險稽查提供了法律依據。兩個《辦法》的實施，對於加強和規範社會保險稽查(核驗)工作，保護廣大勞動者的合法權益，促進社會保險健康發展，具有重要意義。各地要繼續廣泛深入地開展學習宣傳活動，深刻認識兩個辦法頒布實施的重大意義，準確把握基本內容和精神實質，增強貫徹實施的自覺性。要深入企業、單位、街道、社區，有針對性地宣傳參保單位和相關人員，督促其增強法制觀念，自覺履行參加社會保險的責任和義務，規範繳費行為，關心支持稽查工作。
(四)繼續深入開展社會保險檢查(核)。根據勞動和社會保障部的工作部署，結合我省實際，省廳確定在前三年檢查全部參保對象的基礎上，從2004年開始，用三年時間再次檢查全省各類參保單位和個人的參保繳費情況；2004年各地現場檢查人數不少於被保險人的1/3；今年將對企業、機關、事業單位退休人員領取養老金情況進行全面核查；對醫療、失業、工傷、生育保險待遇支付情況進行認真檢查。
醫療保險待遇支付情況的檢查應以協議為依據，以計算機網絡系統為手段，抽查與日常檢查考核相結合。對定點醫療機構，要檢查收費是否超標，是否將非醫保項目變相納入基金支付範圍，是否存在開藥、重復開藥或超標準出藥的現象，是否存在內部員工與醫患串通的情況。對定點零售藥店，重點檢查超範圍用藥情況。同時，要重點監控和審核參保人員門診就醫頻率高、費用高的異常情況。為了加強對醫保的檢查，勞動和社會保障部社保中心將在下半年召開專題研討會，省社保局基金審核管理處也將加強調研，選擇部分城市作為重點聯系點，總結地方經驗進行推廣。
要把稽查(核)工作與擴面、征繳、清繳、防冒用緊密結合起來，促進社會保險工作全面協調發展。三年來，我省稽核(核)工作在整頓和規範社會保險工作秩序、促進征繳、防止社會保險待遇虛假申領等方面發揮了重要作用。做好稽查(核)工作，推進擴面征繳大有可為。社會保險稽查(鑒證)是國家和省政府賦予勞動保障部門和社會保險經辦機構的壹項法定職能。各級社會保險經辦機構要充分履行這壹職能，理順工作關系，有所作為。檢查工作要納入年度工作計劃，與擴面、收面、交費壹起部署、壹起實施、壹起考核。繳費人數和基數要核定，參保單位要向職工公示。要經常檢查繳納保險費的情況，及時核對領取保險金人員及相關信息，對發現的問題和群眾舉報的問題要及時調查處理。稽查機構和征繳待遇稽核等內部機構要密切配合和協調，履行好社會保險工作的整體職能，“開源節流”，實現社保基金的征繳，堵塞基金流失的漏洞。
(五)依法查(核)，依法辦事。社會保險檢查(核查)是壹項行政執法活動。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構必須增強法制觀念，嚴格遵守執法程序，依法開展檢查工作。在確定考察對象、調查取證、審批定案等關鍵環節，領導要嚴格把關，重大問題要集體研究決定，避免違反法定程序、濫用職權。檢驗文件應格式規範、內容完整、傳遞及時、手續完備。檢查結束後，應認真整理相關資料並歸檔。要嚴格執法，真正做到有法必依、執法必嚴、違法必糾。對檢查中發現的違法行為，責令限期改正；應當給予行政處罰的，應當依法處罰；構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。對隱瞞欠繳社會保險費且逾期不改正的，除補繳欠繳的保險費外，依法加收滯納金，並對直接負責的主管人員和責任人給予處分。不符合享受保險待遇條件，騙取社會保險待遇等。，責令限期歸還，並追究相關人員的責任。要堅持處罰與教育相結合的原則，在檢查中做好法律法規的宣傳解釋工作，增強參與單位和從業人員知法守法的自覺性。
(六)建立健全檢驗(核)機構，建設高素質的檢驗(核)隊伍。加強稽查(核)機構建設是開展社會保險稽查的組織保證。去年，勞動和社會保障部下發文件[2003]32號，要求市級社會保險經辦機構原則上要建立專門的稽核機構，縣級社會保險經辦機構要配備專職稽核人員。各地要認真貫徹勞動保障部的文件精神，切實抓好社會保險稽查(核)機構建設。沒有設立專門巡視機構的，要積極爭取地方黨委、政府和有關部門的支持，盡快建立健全巡視(核)工作機構，抽調政治業務素質高的人員充實巡視(核)隊伍；如已建立檢(核)工作機構，需調整專職人員配置，保證檢(核)工作需要。做好檢查員(核檢查員)培訓工作，提高行政執法檢查(核檢查員)水平。要堅持集中培訓和定期培訓相結合，采取以會代訓、觀摩演示、案例分析等多種形式。加強對檢驗人員能力和素質的培訓，使其不斷提高。該省計劃今年分階段組織各市機關負責人和督察員集中培訓。各市也要做好縣級機構負責人和督察員的培訓工作。要加強對稽查人員的管理和教育，嚴格遵守稽查工作紀律，正確行使權利，強化服務意識，自覺接受群眾監督，樹立社會保險稽查的良好形象。
(七)開拓創新，建立社會保險稽查(核)長效機制。目前，中國正處於深刻的經濟體制改革和經濟結構戰略性調整的過程中。建立和完善與經濟發展水平相適應的社會保障體系，既是全面建設小康社會、發展社會主義市場經濟的必然要求，也是維護社會穩定和國家長治久安的根本大計。要從社會保障長遠發展的需要出發，兼顧當前和長遠，在紮紮實實做好當前工作的基礎上，創新建立社會保險稽查(核查)長效機制。
要積極探索建立參保單位繳費信用體系。建立單位繳費信用體系是建立社會信用體系的重要組成部分，對於促進參保人員按時足額繳費、引導勞動者依法維權、提高社會保險管理水平具有重要意義。單位繳費信用制度是社會保險經辦機構依法行使檢查職能，對參保單位遵守社會保險法律法規和申報繳納社會保險費情況進行檢查核定後，根據其誠實守信情況劃分不同信用等級，實行分類監管的制度。要建立企業履行繳費義務的信用記錄，建立健全企業信用信息數據庫，有條件的地方實行聯網和信息交換，充分整合利用各種信息資源，建立公平、公開、高效的稽查信息系統，評選“社會保險繳費信用單位”予以表彰；對失信單位采取記錄、警告、告誡、處罰等手段督促其改正。近日，勞動和社會保障部社保中心制定發布了《關於推進企業社會保險誠信體系建設的指導意見(征求意見稿)》，修改後將正式下發。按照勞動和社會保障部的部署，我省還將在認真學習其他省份先進經驗、深入調查研究的基礎上，建立和實施單位繳費誠信制度，促進參保單位按時足額繳納社會保險費。
要充分發揮新聞媒體的作用，動員社會力量對單位繳費情況進行監督。充分發揮廣播、電視、報紙、雜誌等新聞媒體的“喉舌”作用，既大力宣傳依法繳納保險費的單位，又提高其知名度；還要曝光拒不參加社會保險、隱瞞繳費人數和工資基數、少繳社會保險費、損害職工權益的反面典型，營造依法繳費的光榮環境和氛圍，發動輿論關心和支持社會保險工作，監督企業繳費行為。