如何告知壞消息

與癌癥患者的溝通(二)壞消息的意義及其對患者和家屬的影響隨著癌癥患者壽命的延長和新的治療方法出現後死亡率的下降，壞消息的情況變得非常復雜多樣。那麽腫瘤治療過程中會出現哪些壞消息呢？1癌癥診斷；②預後不良；③疾病復發；④治療不成功；⑤不可逆的副作用；⑥抗癌治療終止；⑦心肺復蘇術急救；8 .突然意外死亡或並發癥。這些都是通知患者或家屬可能的壞消息。此外，我們需要弄清楚在知情人眼中，壞消息意味著什麽。有些病人從不考慮壞消息會發生在自己身上，告知他們壞消息尤其困難。其他人對他們將會發生的事情有所了解，他們會對壞消息有更多的準備。換句話說，壞消息意味著將要面對它的人改變了對未來生活的看法，他有什麽樣的情緒反應取決於病人期望從告訴消息的人那裏聽到什麽。對於那些確實無法承受噩耗的患者(那些從未想過要接受噩耗的患者、被診斷為預後不良的患者、年輕患者以及原本期待治療效果良好的患者)，我們要特別做好準備，給予支持，幫助他們度過危險期。患者及家屬聽到噩耗時的情緒反應，可能會導致醫生更強烈的情緒反應(譴責自己的無能為力、焦慮等。).為了幫助病人，醫生應該從自己的情緒中走出來(把消息和告訴消息的人分開)，提醒自己我們不會因為病人的病而受到譴責，把重心轉移到為病人提供最好的支持措施上來。這些策略可以幫助我們避免與患者進行非建設性的溝通，比如給患者壹些不成熟的保證、虛假的希望或者阻礙患者情緒的表達。告訴病人壞消息的步驟:尖峰模型在臨床實踐中，告訴病人壞消息已經成為腫瘤學家的職責。因此，建立壹套能夠真實地、同情地、滿懷希望地告知壞消息的方法，對醫生(對患者更重要)會有很大的幫助。這裏所說的SPIKES模型也是由美國德克薩斯州M.D. Anderson醫院的WalterBaile博士提出的。它將對患者及其家屬的壞消息分為六個步驟(每個步驟的初始組合是尖峰)。該模式已在多個醫患溝通培訓實踐中得到應用，其對臨床工作的積極意義也越來越受到各國醫務工作者的關註。S代表設置，類似於C-L-A-S-S中C所代表的情境的意思，這裏指的是設置這個對話。具體技巧如下:1。預測患者的反應在告知壞消息之前，醫生要預測患者可能的情緒反應，並提出以下問題:患者是否希望在不受打擾的時間將手機設置為靜音？如果病房裏的電視開著，請關掉。4.準備紙巾如果患者情緒不穩定，請在手邊準備壹盒紙巾，含淚遞紙巾給患者也是感同身受的表現。坐下來，保持眼神交流。眼睛是心靈的窗戶，橫向的眼神交流有利於情感交流。讓病人準備好。這壹步要努力達到以下效果:醫生在談話前做好準備，以積極的態度推動整個談話過程，患者在談話前放松，與醫生建立情感交流。當然，判斷患者是否做好了接受壞消息的準備也很重要。壹些病人想等到他們的家人在場時才聽到這個壞消息。在某些情況下(比如病人剛治療回來)，病人的身體狀況可能不允許他受到壞消息的打擊。在我國，很多情況下都是先將患者的病情告知家屬，所以需要提前(在與患者建立私人關系前)與患者及家屬商量好如何處理病情信息，避免盲目告知患者病情後的尷尬局面。p代表對疾病的感知。正如C-L-A-S-S中提到的，了解患者對疾病的了解程度是很有幫助的，可以緩解患者所了解的和我們將要講述的之間的差距。比如妳覺得病人的癌癥復發了，妳給他做了CT掃描，但病人認為這只是常規檢查，那麽這個壞消息對他們的打擊會很大。所以，如果患者的認知和事實有出入，在告訴他們壞消息之前，我們需要再解釋壹遍，讓他們明白事實。I代表邀請。大部分患者都想完全了解自己的病情，但是隨著時間的推移，病情的發展，患者可能就不想知道那麽多了。在西方國家，很多患者在確診時希望看到自己的透視結果，但病情嚴重後就不這麽想了。另外，有些患者(當然這種患者很少見)可能更願意讓家屬先知道。接下來重要的是明確患者希望如何處理自己的疾病信息，他們希望了解更多還是更少，他們是否希望家人分享這些信息以及他們中的哪壹個希望了解等等，從而確定如何告訴患者疾病的治療方法。為了實現這個目標，醫生可以會見病人，問壹些開放式的問題，比如妳想知道更多的信息嗎，或者，或者妳還想知道誰關於妳的疾病。提前問清楚患者如何處理噩耗，這樣就不會出現我們盲目告訴患者噩耗，家屬要求不要告訴患者的尷尬局面。k代表知識。如果患者有心理準備，那麽這個壞消息就很容易被接受。這壹步也強調了病人的認知(P)，因為告訴病人什麽取決於病人之前學過什麽。最好能預測患者得知噩耗後的反應，以便患者在傳達消息前有所準備。不要壹次給病人講壹兩個以上的概念，然後評估病人的理解程度。患者抱怨最多的是醫生在解釋疾病信息時使用了壹些他們無法理解的語言和概念。所以註意妳的解釋，記住妳是在和病人說話，不是和醫學生說話。e代表感同身受和探索。當病人得知壞消息時，他們往往非常激動。C-L-A-S-S中的A與S-P-E-K-E-S中的E含義相同，識別患者此時的所有情緒很重要，因為這些情緒可能會阻礙對患者的理解。有時候壞消息的發送者會感到難過和無助，也會產生感同身受的反應。比如他會告訴病人，我真的很難告訴妳這個消息。具體的共情方法前面已經講過了，這裏就不贅述了。s代表總結。在與患者的談話結束時，需要對談話進行總結，以幫助患者更好地理解和掌握醫生想要傳達的信息。研究表明，讓患者現場記錄或讓另壹個人在現場做些筆記可以提高患者的理解能力。我們可以向患者推薦好的治療方法，不要用命令的語氣。說我建議這樣做比說我們不得不這樣做要好得多，因為前者在做治療決定時考慮了患者的意願，可以和患者壹起承擔治療的責任。大部分患者都會遵醫囑。雖然患者可能很難做出選擇，但醫生要告訴患者不同的治療方案(比如乳腺癌的手術方式，是進行乳房切除還是局部病竈切除)，這也是醫學倫理和法律的要求。醫生應該清楚患者對某種治療方法的擔心是什麽，才能判斷完成治療所面臨的障礙。最後，告訴病人他們什麽時候可以來看妳，妳多久隨訪壹次病人，如何聯系妳。這就完成了最後的總結。告訴病人壞消息是壹個非常復雜的談話過程。在臨床實踐中，最好將其分解為壹系列步驟。每壹步對醫生來說都有壹個非常重要的任務，最具挑戰性的任務就是面對患者的情緒。上面提到的六步計劃(SPIKES)要求我們在情感上和同情上向患者傳達信息，同時通過建立密切的醫患關系來指導患者如何探索進壹步的治療潛力，這也是在疾病危機面前支持患者的壹種方式。在國內，對醫學生和醫務工作者的醫患溝通技能的培養還處於起步階段，或者說還沒有得到足夠的重視；同時，培訓也缺乏相應的理論和具體形式的指導。鑒於此，北京大學腫瘤醫院康復科主任唐莉莉與弗賴堡大學心身醫學系合作，從2009年開始對腫瘤門診的醫務工作者進行醫患溝通技巧的培訓，特別是如何告訴癌癥患者及其家屬壞消息。訓練以白樂教授的釘鞋理論為基礎，采用工作坊模式。Workshop是目前流行的壹種靈活的教學方法，它不同於傳統的填鴨式教學。不僅能讓學員掌握理論知識，最重要的是在現場模擬演練中運用理論知識，及時發現存在的問題，並在現場討論中加以修正。這種教學模式壹方面可以避免常規模式下學生的聽覺和視覺疲勞，另壹方面也可以開拓學生的思維，提供展示能力的平臺。目前已經成功舉辦了三期工作坊培訓，培訓對象也來自全國多家腫瘤醫院，所以這種培訓的理念得到了持續的傳播。也期待更多人的加入，關註醫患溝通，進壹步提升人文關懷品質！