申請編號:
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|保險種類||
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|||申請人姓名|||身份證號碼|||與被保險人的關系||
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|||地址|||郵政編碼|||電話||
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||姓名||年齡||性別||身份證號||
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|地址||||郵政編碼|||電話
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|保險期限|||保險份數|||受益人|||領取日期||
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|||||收款時間|||收款方式|||收款金額|
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|保險期間|從當月當日中午12起至當月當日中午12止|
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|基本保險金額|附加保險金額|
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|||意外傷殘保險金額|||附加險||
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|||||疾病和殘疾保險金額|||
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||生存金|||附加險||
|||||保險金額|
|匯率|||匯率||
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保險費||
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保險本金||
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|支付形式|壹次性支付□年支付□半年支付□季度支付□月支付□其他:|
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||付款方式|||貨幣||
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|||||賬號||||
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特別協議:|
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被保險人的健康狀況:|
|1.妳還在休病假嗎？□是□否|
|2.因病休息還是因病減少工作量？□是□否|
|3.因其他慢性疾病而無法全職工作或經常缺勤？□是□否|
|4.有嚴重的病史嗎？□是□否|
|5.癌癥、肝硬化、癲癇、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓、動脈硬化、性傳播疾病等。□是□否|
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|被保險人健康嗎？□是□否|
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保險聲明:|
|1)本保險單所填內容全部屬實，可作為貴公司出具保險單的依據，成為雙方的團體|
|部分，今後如發現與事實不符，即使保單簽發，貴公司仍可不承擔任何責任。|
|2)在本申請表方框內打√的，視為申請人“同意”或“是”的答復。|
|3)投保人投保時應填寫實際年齡。被保險人年齡的計算以身份證為準，計算方法以被保險人最|
過了生日，就開始計算滿周歲的年齡。如果年齡報錯了，要隨時申請更正，並補交保費和利息，否則就發。
給付時，按照被保險人按實際年齡繳納的保費與應付保費的比例計算應得利益。|
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|申請人(簽名)日期|
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(以下由保險公司填寫)
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|審核意見:|
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|審批人(蓋章)公司印章|
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保險單號:簽署人代碼:簽署日期:年月日
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