薪酬調查在薪酬處理中起著重要的作用,對薪酬處理的結果有著決定性的影響。調查是對客觀事實進行查證、核實的過程,在調查賠償時應註意以下幾個方面:調查必須本著實事求是的原則;調查應迅速、準確、及時和全面;禁止調查人員在調查期間對索賠做出任何形式的承諾;調查應遵循回避原則;調查結束後,應及時撰寫調查報告,真實、客觀地反映調查情況。
(五)批準
這裏驗證的意思是賠付、拒賠、免於處理理賠、計算賠付金額的過程。理賠員在調整案卷前,應檢查案卷所附資料是否足以做出正確的賠付和拒付。信息不完整的,應當及時通知補齊相關信息;在信息仍有疑問的情況下,需要通知調查人員進壹步調查核實。根據保險合同和理賠分類,理賠員制作理賠計算單和理賠處理提交單。具體來說,批準的內容包括:
1.支付索賠的計算。對於正常賠付的理賠處理,應根據保險合同的內容、險種、賠付責任、保額和投保情況計算賠付金額。比如,身故保險金按照合同中的身故責任計算;傷殘保險金根據傷殘程度和鑒定結果,按規定比例計算;醫療保險費根據客戶支付的醫療費用計算。
2.拒絕付款。在拒絕支付的情況下,索賠人將確認拒絕,並記錄拒絕的意見和理由。對於由此終止的保險合同,應當在處理意見中註明,並根據條款計算應退還的保費或現金的價值,以及補充扣除的金額和數額;對於繼續有效的保險合同,應當在處理意見中註明,將合同置於繼續有效狀態。
3.免於計算保險費。對於應免交保險費的案件,理賠人員應確認免交,並將合同置於免交保險費狀態。
4.索賠計算中的註意事項。理賠計算的結果直接關系到客戶的經濟利益,需要保證賠付保險金額計算的準確性;同時,索賠計算中涉及的項目應合並計算。計算理賠時應扣除的項目包括:在寬限期內出險的,應扣除未支付的保險費;如客戶有應收貸款及利息,應扣除貸款及利息;如有提前還款,應扣除提前還款金額;其他應當扣除的項目。應補的項目包括:預付保險費;未領取到期保險金的;未收到股息、利差和其他應付項目。
(6)審查和批準
審核是薪酬業務處理的關鍵環節。通過審核,發現業務處理中的疏忽和錯誤,及時糾正;同時,復核還具有對賠款人員的監督和約束作用,防止賠款人員的個人因素影響賠款結果,保證賠款處理的客觀性和公正性,這也是賠款部門內部風險防範的重要環節。審查的內容和要點如下:(1)確認保險人;保險期間的確認;事故原因和性質的確認;保險責任的確認;證明材料完整性和有效性的確認;確認索賠計算的準確性和完整性。
審批是將審查後的案件按照案件性質、賠付金額、賠付權和審批制度逐級上報,由具有相應審批權限的主管進行審批的步驟。為了什麽?壹些重大、特殊、疑難案件需要成立賠償案件審查委員會集體審理。根據審批結果,給予相應的處理。回復需要重新計算的情況,應當退回索賠計算器重新調整;批準需要進壹步調查的,應當通知調查人員繼續調查;如果案件獲得批準,將移交給下壹個結案流程。
(七)結案和歸檔。
首先,結案人員根據理賠結果,編制《賠付(拒賠)通知書》或《保險免責通知書》並發送給投保人。拒賠的,應當註明拒賠理由和保險合同效力終止的原因。如有退款,應同時在通知中反映,並註明金額和收款人,提醒您收錢。付款書應註明付款金額和受益人名稱,並提示受益人持相關單據前來辦理付款手續。收款人憑拒賠通知書及相關單據辦理支付手續,保險公司確認收款人身份,確保保險金正確支付給合同規定的受益人。收款人可以通過現金、現金支票、銀行轉賬或其他允許的方式領取到期金額,由保險公司財務部門按規定支付相應金額。其次,結案人員根據保險合同效力是否終止,修改保險合同狀態,並做結案標記。最後,結案人員將已結案索賠的所有材料按規定的順序排出,並按業務檔案管理的要求進行歸檔,以備查用。
四、非壽險理賠流程
非壽險理賠的程序主要包括受理損失通知、審核保險責任、進行損失調查、賠償保險金、處理損失和代位求償等步驟。
(1)損失通知
是指保險事故發生後,被保險人或受益人應盡快將事故發生的時間、地點、原因等相關信息告知保險人,並提出索賠的環節。給予掛失通知也是非壽險投保人必須履行的義務。
1.掛失通知的時間要求。根據險種的不同,有時候出掛失通知是需要時間的。比如,被保險人在被保險財產遭受保險責任範圍內的被盜損失後,應在24小時內通知保險人,否則保險人有權不予賠償。另外,有些險種沒有明確的時間限制,只要求被保險人盡快將事故損失通知保險人。被保險人未在法律規定或者合同約定的期限內通知保險人的,可以視為放棄索賠權利。《中華人民共和國保險法》第二十六條規定:人身保險以外的其他保險的被保險人或者受益人自知道或者應當知道保險事故發生之日起滿二年不行使向保險人請求賠償或者給付保險金的權利,該權利消滅。?
2.掛失方式。被保險人可以用口頭或其他形式,如信件和電報,發送損失通知。但應及時重新發出正式書面通知,並提供所有必要的索賠文件。如保險單、賬冊、發票、出險證明、損失鑒定、損失清單、檢驗報告等。如果損失涉及第三方的責任,被保險人還必須向保險人出具權益轉讓書,由保險人代為行使從第三方追回的權益。
3.保險公司接受。接受損失通知意味著保險人接受案件。保險人應立即詳細核對有理賠內容的保單,及時向主管部門報告,安排現場勘查等事宜,然後登記受理案號,正式立案。
(二)審查保險責任。
保險人接到損失通知後,應立即審查索賠是否屬於保險人的責任,審查的內容可包括以下幾個方面:
1.保險單是否仍然有效。例如,我國財產保險的基本保險條款規定,被保險人應當履行如實告知義務,否則,保險人有權在解除通知送達後壹定天數後拒絕賠償或者解除保險合同。
2.損失是否由保險風險引起。被保險人提出的損失索賠,不壹定是保險風險引起的。因此,保險人在接到損失通知後,應查明損失是否由保險風險引起。
3.遺失物是否為保險財產。保險合同承保的財產並不是被保險人的全部財產,即使是綜合險,也會有部分財產被列為不承保。比如我國的財產綜合保險條款規定,土地、礦藏、水產資源、貨幣、有價證券等。不屬於保險標的範圍;黃金、白銀、珠寶、堤壩、鐵路等。必須特別約定並在保險單中載明,否則不屬於保險標的範圍。可見,保險人必須根據保險單仔細審查被保險人索賠的財產。
4.損失是否發生在保單規定的地點。保險人承保的損失通常受地點的限制。比如,我國家財險條款規定,被保險財產在保險單載明的地點內遭受的損失,只有保險人負責賠償。
5.損失是否發生在保險單有效期內。保單都明確了保險有效期的起止時間,損失必須發生在保險有效期內,保險人才能賠償。例如,我國海上貨物保險的保險期間通常受倉至倉條款的限制,即保險人的責任起止地點從保險單載明的起運地托運人的倉庫運輸起,至保險單載明的目的地收貨人的倉庫止,截止時間為貨物從海輪上卸下後60天。又如責任保險中定期發生或期內索賠的承保方式。前者是指只要在保險期間發生保險事故,無論何時提出索賠,保險人都有責任賠償;後者是指無論保險事故發生在何時,只要被保險人在保險期間索賠,保險人都有責任賠償。
6.索賠人是否有權提出索賠。要求賠償的人壹般應該是保險單中規定的被保險人。因此,保險人在進行賠償時,應查明被保險人的身份,以確定其是否有資格獲得保險金。例如,在財產保險合同下,需要查明被保險人在損失發生時對保險標的是否具有保險利益;如果壹個人對保險標的沒有保險利益,他的索賠是無效的。
7.索賠是否欺詐。保險理賠中的欺詐行為往往難以察覺,保險人在理賠時要註意的問題有:理賠文件是否真實;投保人是否重復投保,受益人是否故意謀殺被保險人;保險日期是否早於保險事故日期等。
(三)進行損失調查
保險人審查保險責任後,應派人到事故現場實際調查事故,以便分析損失原因,確定損失程度。
1.分析損失的原因。在保險事故中,造成損失的原因通常很復雜。例如,船舶滅失的原因有船舶本身不具備適航能力、船舶零部件的自然磨損、自然災害或事故的影響等。只有具體分析造成損失的原因,才能確定是否屬於保險人的責任範圍。可見,分析損失原因的目的是為了保護被保險人的利益,明確保險人的賠償範圍。
2.確定損失程度。保險人應當根據被保險人提出的損失清單逐項核實損失,合理確定損失程度。例如,在貨物短缺的情況下,短缺的數量應根據原始單據和到貨數量來確定;對於那些無法確定損失的貨物數量,或者有些損壞的貨物經過處理後仍然完好或有價值的,要估算出壹個合理的折舊率來確定損失程度。
3.確定索賠權。保險合同規定的被保險人的義務是保險人承擔賠償責任的前提。如果被保險人違反了這些事項,保險人可以以此為由拒絕賠償。比如,保險標的風險增大時,被保險人是否盡到告知義務;保險事故發生後,被保險人是否采取了必要、合理的搶救措施,防止損失擴大。這些問題直接影響到被保險人索賠的權利。
(4)賠償保險金
保險人向被保險人索賠,應當按照保險合同的規定辦理。保險合同沒有約定的,按照有關法律的規定辦理。損失屬於保險責任範圍的,保險人在調查估算賠償金額後,應當立即履行賠償給付責任。保險人可以根據保險單的種類、損失程度、標的價值、保險利益、保險金額和賠償原則調整賠償金額。財產保險合同中的賠償通常是貨幣賠償。但是,在財產保險中,保險人也可以與被保險人約定其他方式,如恢復原狀、修理、更換或者以同類物替代。
(5)損失和盈余的處理。
壹般來說,在財產保險中,受損財產會有壹定的殘值。保險人賠償全部損失的,殘值歸保險人所有,或者從賠償金額中扣除殘值;部分損失得到賠償的,保險人可以將受損財產折價給被保險人,以沖抵賠償金額。
(6)代位權
如果保險事故是由第三者的過失或違法行為造成的,第三者應對被保險人的損失承擔賠償責任。保險人可以根據保險合同的規定或者法律的規定先行賠付被保險人,然後被保險人將追償權轉讓給保險人,並協助保險人向第三者追償。