病案室的病案質量管理

病歷質量是指病歷的內容和形式在形成過程中符合標準、規範和要求的程度，與醫療過程和質量相壹致。醫院應成立病案質量管理委員會，下設質量控制和質量檢查小組。以上機構在業務院長的領導和醫務科的直接責任下，按照有關法律、法規和規範對醫院的病案質量進行檢查和管理。為了提高病案的最終質量，維護醫患雙方的合法權益，應實行“三級病案質量管理體系”。

壹級管理:

病房(專科)主治醫師(質控醫師)應認真檢查每壹份出院病歷，對病程記錄中的書寫格式、內容、分析、三級醫師查房制度執行情況、診斷依據、鑒別診斷、診斷名稱、診斷方案、所有重要輔助檢查及醫囑等進行檢查和評價。科主任核對並簽署出院病歷，重點討論疑難危重病例、重大手術病例、死亡病例和疑難危重病例、術前討論和死亡病例。主任簽字的每壹份病歷都應是甲類病歷。病房(科)護士長應認真檢查每份病歷中與護理有關的各種記錄。

二級管理:

病案科(室)質控人員每天對出院病歷進行檢查，及時向臨床醫生反饋漏項、錯項等缺陷，並在限定時間內，在許可範圍內進行改進、糾正和修復。病案科(室)質控人員的比例和構成必須規範合理，有壹定數量的高級職稱醫師參加質控小組。

三級管理:

醫務處(科)負責定期組織病歷質量檢查組，每季度至少抽查壹定數量的住院病歷、出院病歷和門診病歷。對住院病歷和門診病歷及時發現問題並解決，對出院病歷進行評估。及時總結和歸納本院病案質量中存在的問題和不足，通過三級管理，使病案質量達到或超過部要求。

建立相應的病歷質量評價、獎懲制度。病歷質量檢查組的檢查結果應在全院公示，獎罰分明，定期評估總結。醫務人員的病歷質量應作為評定獎金等級和晉升職稱的重要依據。建立臨床醫務人員和病案管理及質量控制人員的培訓制度。必須對新進醫務人員、進修生、實習生進行嚴格的崗前病歷書寫培訓。上級醫師和帶教老師必須對上述人員書寫的病歷進行嚴格審核和簽字。