作者阿圖·葛文德，是哈佛大學醫學院和公***健康學院的雙料教授，白宮最年輕的健康政策顧問，也是《時代周刊》2010年全球“100位最具影響力人物”榜單中，唯壹的醫生。葛文德擅長用細致的觀察和生動的筆法，講述發生在自己周圍的故事。這些故事替我們揭開了掩蓋在醫療行業上的神秘面紗，幫我們了解醫生的所思所想，理解醫生的所作所為。
到2018年為止，葛文德出版的四本書，《醫生的修煉》《醫生的精進》《清單革命》和《最好的告別》，都有了“每天聽本書”解讀的版本。在這裏特別值得壹提的，是《醫生的修煉》這本書。《醫生的修煉》和《醫生的精進》前後相隔五年出版，在《醫生的修煉》壹書中，葛文德記錄了自己是怎麽從壹個菜鳥醫生，成長為壹個熟練醫生的過程；而在《醫生的精進》中，葛文德作為壹位技術熟練的醫生，依然在探尋如何持續提高的方法。可以說，從“修煉”到“精進”的內容變化，也反映了葛文德自己作為醫生，從求“仁術”到求“仁心”的精神發育歷程。
好，我們閑言少敘，直接進入葛文德帶給我們的又壹場醫療行業探秘。讓我們通過他講述的故事，從勤奮、正確和創新三個角度，來看看醫生那顆“仁心”裏所蘊含的核心特質。
第壹部分
我們首先來看醫生“精進”要具備的第壹種特質，勤奮。勤奮是讓醫生把醫院當成家、少休息多幹活嗎？可不是這個意思。這裏說的勤奮，是指即便在細枝末節上，醫生都要持續地保持認真和細致。
舉個例子。脊髓灰質炎，也就是俗稱的小兒麻痹，是壹種傳染性很強、後果也非常嚴重的疾病。現在這種病在絕大多數國家都已經銷聲匿跡了，但是偶爾，它還會在世界的某個角落裏死灰復燃。
葛文德給我們講述了2003年，發生在印度南部卡納塔克邦的壹次脊髓灰質炎疫情。卡納塔克邦很窮，當地的免疫接種做得非常差，孩子們對脊髓灰質炎根本沒有免疫力。所以壹旦有孩子得病，脊髓灰質炎就很容易從那裏迅速蔓延到全印度。為了避免這種情況，世界衛生組織計劃動用四萬多人，兩千部車輛，壹萬八千個保溫箱，挨家挨戶地給四百二十萬個孩子接種疫苗，以便確保脊髓灰質炎不會流行起來。
聽這些數字妳就知道，這顯然是個大工程。但即便是這樣的大工程，最後也還是得落實到細枝末節上去。比如說，他們得制定出詳細的計劃，再把計劃層層傳達下去，把物資和醫療人員調配到位。接種人員還要親自進到500多個交通狀況惡劣的村子裏去，說服那些大字不識幾個、還對疫苗有戒心的村民，給他們的孩子種上疫苗。至於這個過程中的大量細節，比如具體怎麽給各地派送疫苗、到哪裏找送疫苗的車、冷藏疫苗的冰袋怎麽解決、每個地區要接種的人數怎麽確定……都必須事無巨細地壹壹落實到位。
而且，妳知道他們必須在多長時間裏完成這個任務嗎？只有三天。在三天裏給四百二十萬個孩子種完疫苗，這簡直就是匪夷所思。但是，他們做到了。我們不知道他們付出了怎樣的努力，但可以想象的是，他們在這三天裏肯定都在馬不停蹄地趕路，口幹舌燥地解釋，夜以繼日地工作。他們能完成這項艱巨的任務，靠的就是葛文德說的那種極度的勤奮。
但世界衛生組織牽頭的這場脊髓灰質炎“大掃蕩”，和醫生們的日常工作還有些不壹樣。“大掃蕩”足夠驚心動魄，參與這場掃蕩的人，也能被其中的奉獻情懷和英雄氣魄所鼓舞。但在更多的時候，醫生們其實得不到這些精神上的刺激。在每壹間燈亮到深夜的實驗室裏，在每壹個昏迷不醒的病人床前，在每壹個血肉模糊的搶救現場，醫生們做的其實都是跟昨天、前天、壹年前，甚至十年前壹樣的工作。在這種持續缺乏刺激的情況下，醫生也會感到乏味和懈怠。在這種情況下，葛文德說的“勤奮”，同樣也是解決問題的良藥。
是的，妳沒有聽錯，即便現在醫學已經這麽發達了，最終決定病人能不能盡快康復的，也經常不是最前沿的醫學發現，而是那些細枝末節。比如“洗手”這樣的小事兒。
妳可能說，不就是洗手嗎？這有什麽做不到的？幼兒園的小朋友都知道飯前便後要洗手。可我要告訴妳的是，這事兒還真沒這麽簡單。當年有名奧地利醫生，要求醫生和護士進手術室前，都必須洗手消毒。結果這麽壹個小小的規定，就讓產褥熱導致的產婦死亡率，從20%降低到了1%。因為對洗手消毒的重要性有了足夠的認識，現在沒洗過手的醫生和護士，是決不允許進入手術室的。
但如果不進手術室，只是在門診和病房，情況如何呢？結果可能會讓妳非常意外。在門診和病房裏，真正能做到按規範洗手的醫護人員，還不到1/3。醫生們也有他們的道理：“我壹天到晚馬不停蹄地給病人做檢查、處理傷口、寫病歷，哪還有時間壹個勁兒地洗手！要是按照規範洗手，我就不用幹別的了！”醫生們是不知道不洗手的危害嗎？肯定不是。他們比任何人都清楚，醫院裏很多病人感染的致命細菌，都是他們不洗手造成的。但他們就是覺得自己沒時間、也沒必要壹個勁洗手。
那醫院有沒有辦法應對這個問題呢？妳可能想不到，醫院有壹個部門，就專門負責控制醫院裏的感染。這個部門在中國的醫院，壹般叫“院感科”，也就是“醫院感染管理科”。院感科有壹個很重要的職責，就是督促醫護人員洗手。為了讓醫生和護士好好洗手，各個醫院都在挖空心思想辦法。在葛文德的醫院，工作人員在細節上動了很多心思。比如，加裝更多的洗手池，供應用起來更方便的洗手凝膠，在網站上公布各科室洗手的情況之類，但效果並不明顯。
後來有的醫院意識到，人通常都更重視自己的意見，而不怎麽關心別人灌輸給自己的觀點。所以，醫院就把醫生、護士甚至還有病人都組織到壹起，討論怎樣才能解決醫院裏感染的問題。這下情況完全不壹樣了。這樣每個人都覺得自己的意見得到了重視，他們開始變得非常主動。比如主動把洗手凝膠放到合適的位置，主動提醒同事洗手，自己也有意識地戴上手套再給病人做治療。在投入這場改革壹年以後，這家醫院裏壹種致命細菌的感染率終於降到了0。
在遇到困難的時候，人們總是希望能出現壹勞永逸的解決辦法，希望壹下就徹底解決所有問題。但是在醫學上，像洗手這樣的事情，人們真的已經很難再從技術上找到其他的辦法了。在醫學不那麽容易取得革命性進展的情況下，為了更好地幫助病人，醫生必須把細節做得更到位，洗手更勤快，態度更和藹，問診更詳細等等。這就好比壹艘火箭，要想最後把它成功發射出去，妳就必須擰緊看似微不足道的每壹顆螺絲釘。
其實不光是醫生，任何人做事，都有勤奮不勤奮、用心和不用心的差別。比如在日本，就有用50年時間研究如何做出壹碗好米飯的“煮飯仙人”，也有把畢生精力都用來鉆研，怎樣捏出壹個好壽司的“壽司之神”。我們如今經常提到的“匠人精神”，最核心的特質，就是葛文德這裏說的勤奮、用心。
到這裏，醫生精進所需要的第壹種特質，勤奮，就為妳介紹完了。我們看到，不管是在大規模疫苗接種這樣的公***衛生事件上，還是在洗手這種看似微不足道的小細節上，醫生的勤奮都對最終的醫療結果有舉足輕重的作用。
第二部分
下面我們來看看醫生實現精進要具備的第二種特質。中文版裏翻譯的是“正直”，英文用的詞是doing right，其實翻譯成“做正確的事”更合適。那麽“正確”這個詞要怎麽界定呢？1+1=2在數學上是正確的，這肯定沒有爭議。但這個世界上的事兒可不都是非黑即白的，在那些仁者見仁、智者見智的灰色地帶，醫生們卻需要做出正確的選擇和判斷。
在葛文德看來，醫生需要面對的第壹類判斷，與道德有關。聽到這兒妳可能說了，什麽是道德正確我還不知道嗎？但對醫生來說，對道德的判斷有時候可不那麽容易。我給妳舉幾個例子。
如果妳是醫生，在對病人的私密部位進行檢查的時候，會不會找第三個人和妳們壹起？妳可別覺得這個問題莫名其妙。有的醫生就覺得必須找第三個人壹起，以免以後出了麻煩說不清；有的醫生就覺得自己問心無愧，完全沒必要；還有的醫生很隨和，病人怎麽說就怎麽辦。又比如，如果妳是醫生，妳會給犯人執行死刑嗎？關於這壹點，有的醫生覺得，自己的職責是救死扶傷，執行死刑不符合自己的職業道德；也有的醫生認為，反正犯人的死刑不是我判的，與其讓那些不專業的人動手，還不如自己來，也好盡量減輕犯人死亡時的痛苦。再問壹個問題，如果妳是個剛上班沒幾年的小醫生，自己家也上有老下有小，在遇到那些窮苦病人的時候，妳會冒著回家跟家人吵架的風險，貼補醫藥費嗎？還是只能狠下心來見死不救？
到這裏妳可能也發現了，在很多時候，“正確”這個詞的界限其實很難確定，但醫生們又必須在職業道德和社會需求之間做出“正確”的選擇。這時候，醫生怎麽選擇其實在很大程度上取決於他本人的價值取向，這種道德上的“正確”，真正的意思其實是“無愧於心”。
說完道德上的正確，我們再來說說醫生要常常面對的第二類判斷，這是個大問題。就是醫生在遇到醫療糾紛的時候，什麽樣的處理方式才是正確的。
壹般大家都覺得，首先肯定態度要好，先跟病人認錯，再賠償，這就不錯。可要是醫生其實真沒犯錯呢？或者醫生犯了錯，但他擔心自己吃官司或賠錢，不敢跟病人說實話呢？妳可能就說了，既然如此，那咱就上法院，打官司。可對簿公堂真是最公正的解決方式嗎？在葛文德看來，人們現在在醫療訴訟方面取得的成果並不讓人滿意。因為醫療訴訟往往耗時長久、勞民傷財、扯皮不斷，而且把醫患雙方置於對立面上，最終患者也很少能得到實質性的幫助。比如在美國，有太多的醫療賠償都被不該得到賠償的人騙走了，而在應該得到賠償的病人裏面，只有大概1%真正得到了賠償。剩下的那些病人，通常連壹句道歉都聽不到。
在葛文德看來，美國的醫療賠償體系已經糟糕到了必須改革的程度。那要怎麽改革呢？葛文德先講了美國的疫苗賠償體系。在美國，每支疫苗的收費中含有0.75美分的附加費，政府用這些錢成立了壹項基金，專門來賠償受到疫苗損害的兒童。在賠償的時候，人們不需要花費精力去鑒別哪些損害是醫生的失誤造成的，哪些是運氣不好造成的，只要損害符合“疫苗副作用清單”上的類型，患者就能得到賠償金。
不過，醫療糾紛雖然復雜，但碰到的次數畢竟比較少。對醫生來說，他們平時碰到更多的，是如何在“繼續治療”和“放棄病人”之間做出正確的選擇。這也正是醫生常常需要面對的第三類判斷。
妳可能有點不理解，治病救人是醫生的天職啊，難道不是只要病人還有壹線希望，醫生就要繼續搶救嗎？確實，在大多數情況下，醫生都是這麽想的，也是這麽做的。而且醫生的堅持也確實帶來了很多奇跡。比如在很久以前，人們曾經認為，早產兩個月以上的嬰兒根本活不了。但後來因為醫生們的不放棄和精心護理，那些嬰兒絕大多數都活了下來。還有很多奄奄壹息、身上插滿管子的病人，也都在醫生的全力救治下跨過了鬼門關。
但醫生這種迫切想要救人的職業素養，也經常會給他們帶來指責。有人說，醫生的不惜代價其實是在浪費寶貴的醫療資源。在美國，有1/4的醫療資源都被用到了只剩下不到六個月生命的病人身上，而這些錢原本可以用來幫助更多病情沒那麽嚴重的病人。但這恰恰就是醫生要面臨的困難抉擇，他們不是上帝，沒辦法確切判斷壹個人還能活多久，也不知道下壹秒醫學的奇跡會不會發生在自己的病人身上。
醫生能做到什麽、不能做到什麽，很多人認為這兩者之間的界限簡單明了。但實際上，醫生最難的地方就在於了解“適可而止”的界限在哪裏。怎樣做才是正確的？怎樣做才是最好的？沒有人告訴他們答案。或許對醫生來說，最簡單的法則就是，竭盡所能，不輕言放棄。至少，這會讓醫生避免犯最糟糕的錯誤，也就是放棄了那些原本可以得到救治的病人。
好，為妳總結壹下醫生精進要具備的第二種特質，做正確的事。這條要求並沒有乍壹聽上去的那麽簡單，在錯綜復雜的醫療過程中，醫生既要尋求道德上的問心無愧，又要為解決醫療糾紛探求更好的辦法，還要在救與不救的兩難之間做出正確的選擇。醫學界的道德準則並不總是正確，外界社會的慣例也是如此。施展專業技能、遵循法律和尊重道義三者之間，有時會存在本質上的矛盾，有時候又會糾結不清。葛文德說，他曾經認為對醫生來說最大的難關是技術，但在真正行醫以後他才發現，醫生最難的其實是“了解自己能力的極限在哪裏，知道哪些東西是自己無力控制的。”或許在很多情況下，醫生們能做的也只不過“盡人事，聽天命”而已。
第三部分
接下來，我們再說說醫生精進要具備的第三種特質，創新。
說到醫學上的創新，妳最先想到的可能是壹塵不染的實驗室、可愛又可憐的小白鼠，還有培養在瓶子裏的各種細胞。好像只有實驗室裏才有創新。但我們都忽略了，其實那些整天在病房裏忙碌的醫生們，也是創新的重要力量。而且，比起那些動輒投入上億經費的實驗室研究，醫生們在日常醫療中做出的壹些看似不起眼的小創造，反倒能為救治病人做出更直接、更顯著的貢獻。
今天還在產科廣泛使用的“阿普加新生兒量表”，就是這種創新的典型代表。這個量表是1953年，壹個叫弗吉尼亞·阿普加的美國麻醉科大夫發明的。壹個麻醉科大夫，為什麽會做出這個給新生兒打分的量表呢？這是因為，阿普加經常會給分娩的產婦做麻醉，她也很喜歡看到新生兒來到這個世界上。但那時，很多出生時情況不大好，甚至只是身上有點發青、呼吸不太正常的嬰兒，都會被婦產科醫生當成“死胎”對待，任由他們自生自滅。阿普加覺得這樣很不合理，但她作為麻醉科大夫，又沒法直接挑戰婦產科醫生的權威。於是，她采取了壹種不那麽直接但更有效的辦法，設計了這個量表。
阿普加量表出奇的簡單，它就是根據新生兒身體的顏色、呼吸、心率、四肢運動和對刺激的反應打分，非常容易上手。但出人意料的是，這個簡單的量表取得了出奇的效果。它不僅讓新生兒的狀況得到了更客觀的評價，而且醫生為了讓自己接生的嬰兒得到更高的分數，也開始更關心這些嬰兒的狀況。他們會更精心地護理原來被當成“死胎”的嬰兒。之後在世界各地，幾乎所有醫院都用阿普加量表來評估嬰兒。很快人們就發現，就算嬰兒出生後1分鐘的評分很糟糕，通過吸氧和保暖，在5分鐘後的評分也會變得很好。於是醫院紛紛設立了新生兒重癥監護室。不僅如此，醫生們還發現，跟全身麻醉的產婦相比，局部麻醉，比如脊椎麻醉和硬膜外麻醉的產婦，生下的嬰兒得分更高。所以，產婦分娩的麻醉方式也開始得到關註。
就是這樣壹個看似微不足道的小小量表，成功挽救了無數孩子的生命，還給整個產科帶來了革命性的影響。而與之對應的是，人們現在每年都在基礎科研上投入巨額的經費，但最終能轉化成臨床實踐的成果少之又少。葛文德覺得，跟基因破譯、幹細胞療法、癌癥疫苗這些聽起來高大上的實驗室研究相比，臨床壹線的小小創新其實更容易獲得巨大的回報。
以乳腺癌為例，美國政府和私人基金會每年會花費將近10億美元研究乳腺癌的新療法。卻很少有人會想到，只需要改善乳腺 X 光片檢查的舒適度和方便性，乳腺癌的死亡率就能降低1/3。因為如果乳腺 X 光片檢查足夠舒適便捷，女性就更容易堅持每年做壹次檢查，乳腺癌也就能盡早地被發現和治療。
葛文德之所以對臨床創新的巨大潛在價值有這樣的領悟，是因為他發現，在世界上的很多地方，挽救人們生命的最大希望，就是因地制宜的創新，而不是什麽生物學或者遺傳學的研究。
比如，葛文德在完成外科訓練以後，曾經以訪問醫生的身份，前往他的祖籍所在地——印度考察。他本來還有壹些優越感，覺得自己是在美國受過壹流訓練的醫生，肯定能給印度的醫生們指導壹二。但是很快他就發現，在沒有了先進的儀器設備，病人又在面前擠得水泄不通的時候，反倒是那些看著其貌不揚的印度醫生更會治病救人。在這裏，有醫生用價格低廉的二手腹腔鏡，就創造出了壹種修補胃腸道穿孔的手術方法。這種手術刀口小，手術時間短，並發癥少，恢復還快。這種手術的精妙程度，足以讓那些擁有精良設備的美國醫生都目瞪口呆。
也是在這家醫院，當壹個嚴重腦積水的孩子來看病時，醫生們在沒有必需的引流管，也沒有顱骨鉆的情況下，生生用手裏的壹把止血鉗，在孩子頭骨上磨出了壹個孔，然後又把修剪和消毒過的山寨引流管放了進去，挽救了孩子的生命。
這些故事讓我們心酸，但也讓我們知道，不論在哪裏，也不論環境怎麽樣，只要有獨創的精神和勇於嘗試的強烈意願，每個醫生都有可能找到真正有價值的創新點。醫生絕不應該把所有的希望都寄托到豪華的醫療設備上，也不應該把自己的無能為力，都歸結到環境的窘迫或醫學研究的停滯上。治病救人的方法並不只有先進的儀器設備和實驗室成果，它還包括解決每個具體問題時，要把握的那些看似尋常的創新上。
這就是這本書講的醫生精進的第三種素質，創新。在這壹部分中，葛文德強調的並不是實驗室裏那些引人矚目的科學革命，而是臨床壹線的醫生們對診療過程進行的，細致入微的革新和創造。跟耗資巨大的基礎研究相比，臨床醫生這種看似不起眼的創新往往更容易獲得豐厚的回報。
《醫生的精進》在這本書裏，葛文德告訴我們，醫術是技術，更是心術。壹名老手醫生，不意味著他就是優秀的醫生。壹名醫生要實現從專業到卓越的“精進”，靠的並不是專業和技術的精益求精，而是從“仁術”到“仁心”的升華。醫生的那顆“仁心”裏尤其需要包括三種重要的特質：勤奮、正確和創新。具體來說，“勤奮”就是舍得付出艱苦卓絕的努力，以及工作態度上的持續認真和細致入微；“正確”包括道德上的無愧於心，為解決醫療糾紛探求更好的辦法，以及在救與不救的兩難之間做出正確的選擇；而“創新”，強調的是醫生們在日常醫療中做出的腳踏實地的、具體的改進。
在全書最後，葛文德還提出了壹個問題，那就是，壹個人怎樣才能在自己所在的行業裏，變得更有價值、更與眾不同？他分享了幾個建議，其中有兩條我覺得特別好，不但能幫助醫生，也能幫助身處其他行業的妳，更快地在同行中嶄露頭角。
壹條建議是，勤於統計。統計什麽不重要，妳只要找到壹些自己感興趣的點，把統計持續進行下去，可能就會有意外的收獲。比如葛文德就曾經統計過，有多少醫生會在做完手術以後，把紗布之類的東西落在病人體內。後來根據統計的結果，葛文德和他的同事設計出了壹種自動監管紗布的裝置。
在我看來，葛文德鼓勵人們進行統計的目的，其實是讓人保持對自身所在領域的專註和觀察。而長時間的專註和觀察，往往會讓人發現那些平時經常被忽略的小問題。比如，亞馬遜為了提高物流速度，做過壹輪改革。曾經他們的打包流程是這樣的：比如顧客定了壹本書、壹瓶酒，那兩個分揀員就去不同品類的貨架上找。但如果找書用了壹個小時，找酒花了三個小時，那配齊貨物的時間最少就是三小時。這太耽誤時間了。
那後來他們是怎麽解決這個問題的呢？就是統計大量的銷售數據，把顧客常買的那些東西放在最近的架子上。分揀員能用最短的時間打包最多的訂單，速度壹下就提升了。妳看，創新並不需要驚天動地。就算是小問題，如果妳能發現和解決它們，也能重塑整個系統。
葛文德提到的另壹條建議是，勤於動筆。寫作可不都是作家的事兒，而且也不壹定每次都要寫壹篇完整的文章出來。把自己工作中的所見所想記錄下來，不管是在博客上寫幾段文字，還是創作故事或詩歌，還是給學術期刊投稿，都可以。寫作能讓人從日常瑣事中抽出身來，對自己心裏的問題進行深入的思考。更重要的是，我們可以通過自己的文字，把內心的感想分享給讀者。不管這個讀者群是大是小，我們都可能從他們的肯定和支持裏獲得認同感，從反駁或批評裏看到更廣闊的世界。沒準寫得多了，妳也能像葛文德壹樣，通過不斷地觀察、總結，重新認識自己的職業，建立對職業的高維度認知。