那麽，妳有沒有想過，如果有壹天，妳是躺在病床上的人，妳會怎樣想？
妳希望家人怎麽做，醫生怎麽做，妳希望怎樣走完這最後的時光？
中國人忌諱談死亡。在咱們的教育裏，從來就沒有過死亡教育。
咱們對於死亡的理解，都是自己體會來的。壹旦這個過程真的來臨，絕大多數的人都是猝不及防、混亂、恐懼、迷茫、痛苦。
其實，這個現象可不是個別現象。
根據《經濟學人》公布的《2015年度死亡質量指數》報告顯示，在調查的全球80個國家和地區中：死亡質量英國位居第1，中國臺灣地區排名第6，中國大陸地區排名第71。
“死亡質量指數”是用善終及醫療保健環境、人力資源、人們對死亡提供服務的負擔力、服務的質量、社會參與等因素來綜合評分。
那為什麽咱們的死亡質量指數這麽低呢？如何做到“好死”或者“善終”？
善終就是評價死亡質量最重要的指標。這也就是這節課要說到的，最好的告別，還可以有更好的選擇。
“善終”的六個要求
我認為，要想做到“善終”，需要從三個層面做起： 自己的成長、醫學的溫情、社會的支持。
先說第壹個層面：自己的成長。也就是妳要了解什麽是“善終”。
在歐美國家，對善終提出了六個要求，這和中國人理解的善終是非常接近的。只要妳理解了這六點，也就理解了善終的真正含義，做到了成長。
壹、無痛苦的死亡（Pain-free death）。
當死亡來臨的時候，人體的電解質、酸堿平衡都會發生紊亂，癌癥侵襲轉移，肌肉僵硬，長期臥床等等，各種因素都會引起病人劇烈難忍的疼痛。
因此，善終的第壹個也是最重要的壹點，就是做到無痛。在痛苦中等待死亡，不僅會加速死亡，而且讓這個過程非常不人道。
二、公開承認死亡即將到來（Open acknowledgment of the imminence of death）。
不回避死亡，清醒地認知到死亡是生命的壹部分。只有認可了這個過程是不可避免的，是每個人都要經歷的，才可能真正地讓死亡有質量。
三、在家中去世，有家屬和朋友陪伴（Death at home, surrounded by family and friends）。
在即將離世的時候，都會有對於親情友情的渴望，會戀戀不舍，死亡的過程同時也是壹個告別的過程，這同樣是善終重要的部分。
四、“明明白白”地死亡，內心沖突和未盡事宜都得到了解決（An "aware" death—in which personal conflicts and unfinished business are resolved）。
現代醫學幾乎可以解決多數肉體上的痛苦了，但是，如果病人還有壹些內心糾結的事情，或者壹些未完成的心願，那麽這也是另壹種形式的痛苦。去世前，讓這些未了的心願得以實現，才可以做到安詳。
五、認定死亡是個體的成長過程（Death as personal growth）。
正確認識了死亡，也是個人的成長。
六、與個人的愛好和與特征相符合的方式死亡（Death according to personal preference and in a manner that resonates with the person’s individuality）。
根據個人的宗教和信仰，進行心理和靈性關懷。比如，有學者用“蝴蝶意象”，將死亡比喻成蛻繭成蝶，告訴病人死亡之後就像蝴蝶，會擺脫痛苦。
再比如，用宗教、用信仰去安撫即將逝去的人，都是靈性和心理層面的關懷，這個時候就不能全部用醫療技術替代了。
了解了“善終”的這六點，那麽對於死亡，咱們也就做到了個人的成長。
緩和醫療讓死亡更有尊嚴
那麽，如何讓死亡這個過程，沒痛苦，有尊嚴？這就要依靠醫療的溫情，這就是第二個層面。
無論是過度搶救還是治療不足，都會給病人帶來痛苦。
過度搶救，用各種先進的儀器和設備，讓死亡的過程技術化，雖然延長了生命，但是同時也延長了痛苦。
治療不足，沒能及時有效地幹預死亡過程中軀體的疼痛和各種不適，同樣也讓這個過程充滿痛苦。
有學者認為，英國、美國、日本，還有中國臺灣地區，死亡質量指數排名靠前的壹個主要原因，就是率先推行了緩和醫療。 緩和 醫療就是用醫療的溫情讓死亡更有尊嚴。
世界衛生組織（WHO）給緩和醫療（Palliative Care）的定義是這樣的：
緩和醫療是壹種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他們的生活質量及面對危機能力的系統方法。通過對痛苦和疼痛的早期識別，以嚴謹的評估和有效管理，滿足患者及家庭的所有（包括心理和精神）需求。
緩和醫療有3個原則：
重視生命並承認死亡是壹種正常過程；
不加速也不延後死亡；
提供解除臨終痛苦和不適的辦法。
緩和醫療既不讓晚期病人等死，也不是給他們虛假的希望，它是在最小傷害、最大尊重原則上，讓病人舒適和有尊嚴地死亡。
對於緩和醫療，有著各種各樣的叫法，比如，姑息治療、安寧療護、舒緩醫療等等。它最早是20世紀60年代由英國的壹位護理學家提出並開展的，後來逐步在很多國家得到了很大程度上的推廣。在中國大陸地區，起步較晚。
了解緩和醫療，必須避免壹些誤解。
首先，緩和醫療不是安樂死。
緩和醫療不加速死亡，也不拖延死亡。它和安樂死是不同的，安樂死是用壹種相對激進的方法，為了減免病人的痛苦，加速死亡過程。
在世界上包括中國，安樂死可能壹時半會兒還很難被大眾廣泛接受，但是緩和醫療相對於安樂死，就更容易被接受了。
其次，緩和醫療不是“順其自然”。
多數死亡的自然過程是充滿痛苦的，順其自然不人道。緩和醫療是用積極的醫學手段去幹預痛苦，它最重要、最核心的壹點，就是緩解痛苦，讓病人有尊嚴地去世。比如：
補水，不讓病人脫水而死；
應用嗎啡等鎮痛藥物，不讓病人忍受疼痛的折磨；
幫助病人活動肢體，減少肢體僵硬的痛苦；
處理惡心嘔吐，幫病人緩解焦慮、躁動、譫妄，使用利尿劑減輕病人水腫；
給予吸氧、使用藥物減少呼吸道分泌物，以改善病人呼吸困難。
這些醫療措施都是緩和醫療重要的手段，可以大大地改善死亡質量。毫無疑問，這是最人道的做法，它是用醫學讓病人可以有尊嚴地走完生命最後壹程。
最後，緩和醫療也不僅是純粹的醫學幹預，應該是身體、心理、精神三個層面的全方位幹預。緩和醫療的概念和原則，體現了醫學的溫情。
生前預囑是更好的選擇
但是問題來了，每個人又都是社會和家庭中的人，盡管生命權決定歸病人自己，但是在現實中還是充滿困境。比如病人昏迷，或者其他情況失去選擇的能力，這個時候如何保留生命的尊嚴呢？
家人意見可能相悖，無法協調，甚至公開對質，互相譴責，鬧到法院的案例比比皆是。推行尊嚴死和緩和醫療在現實中，又會面臨各種各樣的現實困境。
那怎麽辦呢？
這就要講到這節課的第三個層面：社會的支持。
先請妳看壹封信。
2017年3月12日，著名作家瓊瑤老師在Facebook上公布了她的公開信，這封信是寫給長子陳中維和兒媳何秀瓊的。原文太長，以下為節選：
雖然中維壹再說，完全了解我的心願，同意我的看法，會全部遵照我的願望去做。我卻生怕到了時候，妳們對我的愛，成為我“自然死亡”最大的阻力。
我的叮囑如下：
壹、不論我生了什麽重病，不動大手術，讓我死得快最重要！在我能做主時讓我做主，萬壹我不能做主時，照我的叮囑去做！
二、不把我送進加護病房（ICU）。
三、不論什麽情況下，絕對不能插鼻胃管！因為如果我失去吞咽的能力，等於也失去吃的快樂，我不要那樣活著！（鼻胃管是經過鼻子放到胃裏的營養管。）
四、同上壹條，不論什麽情況，不能在我身上插入各種維生的管子。尿管、呼吸管，各種我不知道名字的管子都不行！
五、我已經註記過最後的急救措施，氣切、電擊、葉克膜，這些全部不要！幫助我沒有痛苦地死去，比千方百計讓我痛苦地活著，意義重大！千萬不要被生死的迷思給困惑住！（葉克膜就是ECMO，也叫“魔肺”，用於支持呼吸和心臟。）
著名作家瓊瑤
瓊瑤老師的這封信本質上就是壹種生前預囑。生前預囑是在人具有清晰思維的情況下，對自己的生病或者死亡過程提前囑托。
盡管我個人認為，瓊瑤老師這裏面說的很多情況，今天的現代醫學還是可以治愈或者恢復的，但是這不是最重要的。最重要的是，她作為壹位知名作家和公眾人物，用生前預囑這種形式，提倡科學看待生命和死亡。
相比於家人的意見不壹，或者因為親情不舍割離，生前預囑就是壹種更好的選擇。
生前預囑需要社會的支持。
凡是年滿18周歲，具有完全民事行為能力的人，都可以通過這種方式對自己的生命作出安排。在我國，已經有了生前預囑的公益組織和網站，妳如果有興趣也可以去看看。
生前預囑的內容通過“我的五個願望”來實現，包括：
壹、我要或者不要什麽醫療服務。
二、我希望使用或者不使用生命支持治療。
三、我希望別人怎樣對待我。
四、我想讓我的家人和朋友知道什麽。
五、我希望誰幫助我。
在有些國家，通過立法支持生前預囑的實現。
比如1976年，美國加州通過了《自然死亡法案（Natural Death Act）》，允許不使用生命支持系統來延長不可治愈患者的臨終過程，也就是允許患者依照自己的意願自然死亡。
在我國，盡管生前預囑不像遺囑那樣有《繼承法》的保護，實踐層面會有不被遵守的法律風險。但是毫無疑問，它是推動有尊嚴死亡的壹個有益探索。
劃重點
1. 正確認識死亡可以讓人實現有尊嚴的死亡。
2. 自己的成長、社會的支持、醫學的溫情是讓死亡質量提高的解決方案。
3. 善終的含義包括6個層面，緩和醫療和生前預囑是目前做到善終的有益嘗試。
思考題
學完今天這節課，關於“善終”，妳能不能說說妳的五個願望？歡迎在評論區留言，和大家壹起交流。
1.如果是非常痛苦的治療，我不願意接受能夠帶來更為痛苦的器械的輔助醫療，寧願平靜的等待死去。
2.我希望我的家人和朋友，尤其是我最愛的人能夠在身邊陪伴著我，沒有感傷，讓我能夠在平靜和欣慰中離去。
3.我想讓家人知道我愛他們，雖然我有地方做得不好，但是我愛他們的心壹直不變。
4.如果能夠減輕痛苦，我願意接受壹些能夠減輕痛苦的輔助醫療。