保險各位都知道，就是當出現了疾病或意外風險的時候，為家庭和個人提供壹定的抗風險能力，沈陽的何女士也壹直都是這麽認為的， 自己也算比較了解商業保險，知道重疾險有些情況不賠的“坑”，沒想到卻掉進百萬醫療險的另壹個“坑”。
在2019年的3月份，何女士為他們壹家三口，都購買了重大疾病保險附加百萬醫療險。在何女士提供的中國人壽保險合同當中，我們可以看到何女士在2019年3月27日給家人購買了中國人壽保險公司 《國壽祥瑞終身壽險》附加《國壽附加祥瑞提前給付重大疾病保險》、《國壽如E康悅百萬醫療險A款》 合同生效期是2019年3月28日。
保險這東西，說的復雜壹些，它的確是挺繁瑣的，為什麽呢？因為保險合同特別的厚，裏邊的條款特別多，同樣保險也是很簡單，為什麽？
只要妳是 健康 體，並且通過了相關的流程之後，那只要妳交了這份保險接下來的保單就可以生效了。
我們大多數人生怕麻煩，壹般都會選擇第二種“簡單”的購買策略，大致聽完業務人員的講解之後，交錢承保，收到保單正本合同之後壹般也很少仔細研究，這是由於這樣的情況，往往就會出現意想不到的問題發生。
誰買了保險也都不想用到這份保險，然而非常遺憾的是何女士的丈夫在 2020年6月因病住院了 。據何女士介紹，丈夫不知什麽原因就突然昏倒導致頸椎骨折，隨後到沈陽的陸軍總院進行治療， 壹***的治療費用在15萬 左右。
15萬對任何壹個家庭來說，這都不是個小數目。何女士在丈夫康復之後，就帶著老公的這份保單來到了中國人壽保險公司進行正常的理賠申請。
何女士本以為可以報銷這些費用，但沒想到卻得到了壹個意外的消息，經過大概20天的等待， 保險公司通知何女士說妳這個保險申請被拒賠了，保險公司給出的拒賠理由是：因何女士沒有告知自己的丈夫早在2019年的10月份有過相關的住院治療情況。
何女士說， 自己的丈夫去年確實在醫院進行過檢查治療，但因為醫療費不夠百萬醫療險1萬免賠額的報銷標準，所以就沒有向保險公司申請理賠，自己覺得也沒有必要把這個情況告知保險公司，而沒想到這竟然成為了中國人壽保險公司如今拒賠的主要原因。
壹般對於這樣的糾紛，案件中還有壹個非常重要的人物，就是這份保單的銷售人員，該銷售人員在銷售這份保單的時候是否向何女士說明了該醫療險的保障責任和關於此款百萬醫療險對於這種情況下是如何規定的，都將對何女士的維權起到決定性的作用， 然而萬萬沒想到的是，何女士所購買的保險銷售人員不是別人，竟然是自己的兒子。
何女士說，因為自己的兒子當時剛剛入職中國人壽不到壹個月，她壹個是本來有買保險的打算，二是也想給兒子幫襯壹把。
但雖然自己的兒子是業務員，不過因為才入職不久，對合同相關條款還沒有完全弄懂， 於是兒子就拜托自己的“師傅” 向何女士介紹這些險種的內容。
對於現在百萬醫療險因在生效期內 出險 是否需要告知保險公司，保險公司是否有權利拒賠 。何女士和兒子也沒有找到相關的條款說明，兒子回憶公司也沒有提到過類似情況的培訓說明，當初“師傅”在介紹這款產品的時候也沒有提及這些內容。
隨後記者向其兒子的師傅電話詢問了相關問題：
“師傅”：拒賠這個事具體是什麽原因我還真不清楚
記者：那我在哪能夠清楚的得到答案呢，還有妳在當初推銷保險的時候有沒有告訴她，在投保生效之後，投保人身體出現了情況，也需要向保險公司進行告知呢？
“師傅”： 這個保險不是我賣她的，是她兒子賣她的，後續的保險服務我不清楚 。
之後何女士說，自己從今年的6月末開始，就壹直向中國人壽的官方客服反映情況，但到目前為止也沒整明白自己為什麽會被拒賠。何女士認為， 在購買之前，我是在 健康 的情況下，保險公司也是核保完之後，才給我保的險，所以說我在後期得病了，我沒有必要非得告訴保險公司我的身體情況；而且保險公司也沒有人說過，以後有頭疼腦熱或者住院了，是需要向保險公司告知的；並且保險公司已經收取了我今年的保費。
當天下午記者與何女士壹起來到了蘇家屯區楓楊路40號中國人壽保險股份有限公司沈陽分公司。
很不巧，該公司相關負責人全部都去外地開會，沒有得到接待 。趁這個時間，何女士向記者提供了中國人壽保險股份有限公司沈陽分公司於9月2日出具的拒賠通知書：
為什麽說現在的保險公司銷售越來越不好幹，很多人調侃， 有的保險公司怕出事，有的保險公司怕妳認字，當我們發現這句玩笑話成真的時候，也就沒那麽可樂了。
我簡單總結壹下此次案件主要的經過：
2019年3月 ，何女士為丈夫購買中國人壽《國壽祥瑞終身壽險》附加《國壽附加祥瑞提前給付重大疾病保險》、《國壽如E康悅百萬醫療險A款》
2019年10月 ，被保險人確診為強直性脊柱炎，骨質疏松，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定心絞痛，因治療費用未達到1萬免賠額，而沒有向保險公司申請理賠。
2020年6月 ，被保險人再次住院治療，期間***花費15萬。
2020年10月 ，向中國人壽保險公司申請理賠（百萬醫療險責任），保險公司因被保險人2019年10月住院，不符合該險種第二年續保核保的條件為由，拒絕承擔這次住院費用並退還2020年所交保費，合同終止（百萬醫療險）。
通過上面的案例，可能大家都會覺得這又是壹起“保險公司耍流氓”的案例， 從何女士的遭遇和維權經歷來看，確實存在該保險公司“拖泥帶水”“介紹險種保障責任不明確”“第二次醫療險續保審核不明確”等問題，但是有的時候我們不能單方面只看媒體經過剪輯處理，甚至有劇本的報道，妳要知道，作為有 社會 壹定影響力的新聞報道，想要“偏向於”某個群體是非常容易的。
保險公司拒賠糾紛歷來都是自帶“招黑”性質的熱門題材，歸其原因自然有其保險公司自身多年積累的“頑疾”，也有合同條款“陷阱”和壹些管理問題但其實也有壹些 社會 不公正的有色看待，其中最可怕的就是作為電視臺這種影響力很大的組織“亂帶節奏”。為什麽我會這麽說，我通過以下方面對本次報道進行以下分析：
媒體壹開始就犯了壹個外行指導內行的誤導錯誤 ，其實這也是我們壹些人都會“自認為”的壹種對保險的錯誤認知，這個認知就是： 無論妳是不是 健康 體，只要通過保險公司的“審核”之後，交了保險費，保險就生效，既然合同生效，那麽之後保險公司就沒有任何理由以投保前有既往病史也好，住院情況也好，甚至買過什麽藥等為由拒絕賠付。
我更是看到很多人在對保險理賠糾紛評論中，表明這樣壹種***性的觀點：既然保險公司在投保前沒有調查投保人的身體情況，就等於承認投保人的身體情況，既然承保就應該履行後期出險的賠付責任。 不好意思，我們自認為的這種“常識”，在保險這裏就是根本錯誤的認知。
在保險投保的規則要求當中 ，在沒有觸發必要的“體檢”規則下（比如年齡很大的情況或者有不符合 健康 告知需要提醒保險公司的情況）， 被保險人的身體狀況要根據合同中“ 健康 告知”的內容進行“誠實守信”的填寫，如果投保人不誠信或者隱瞞被保險人 健康 狀況，導致後期保險公司調查出投保人不誠信的證據，那麽拒賠的後果自然要 有 投保人自行承擔。
這裏還有很多人會說，那妳保險公司就先調查在決定要不要承保不就行了。這話說的就很可笑，理由有三方面：
第壹、保險行業本身就有成熟的投保流程體系 ，根據 健康 告知的內容，會觸發不同的應對機制。比如壹些情況不能明確未來風險的就會提供體檢服務；壹些情況不太好的，會做加費、延期或者責任免除的核保結果；對於從保險公司經驗上看，未來理賠風險很大的情況就會直接拒保。
第二、合同簽訂本來就要求投保人要誠實守信， 妳玩心眼，遵守保險公司的投保要求的規則，卻讓保險公司直接出費用調查妳？調查沒問題保險公司要多掏調查的費用；要是調查出來有問題，保費不僅沒收到，還要倒貼；就算保險公司以後可以采取這樣的方式控制核保手段，產生的費用也壹定會在保費中體現，那麽未來保費就壹定會更貴，這樣多出來的費用壹定就會轉嫁給 健康 體人群，妳覺得這樣合理嗎？
第三、保險公司的投保規則都要遵循相關法律法規的要求 ，玩 遊戲 不遵守 遊戲 規則也就算了，還想破壞 遊戲 規則，是不是有點說不過去了。
而之所以說這個報道有點“外行指導內行的嫌疑”就是搞錯了保險公司的投保規範性的要求， 保險公司的“核保”是屬於“出現出險的情況下”在進行“回追調查”的制度，並不是說投保通過保險公司“核保”保單就壹定是有效的，保單有效的前提是客戶確實履行了“誠實守信”的告知義務 ，如果存在隱瞞欺騙，合同自然就沒有效力，保險公司單方面解除合同在流程上並沒有什麽過錯。
而該報道缺少壹項內容就是客戶出險拒賠沒有優先先排查客戶自身的投保是否存在問題 ，而只會“埋怨”保險公司的“不作為”，這本身就有失公正，如果客戶存在“帶病投保”的事實，那作為有較大影響力的新聞媒體機構要怎麽收場？所以我覺得有些欠妥，之後我會進壹步提出懷疑。
該報道介紹何女士此次出險拒賠的重點其實是想詢問關於“百萬醫療險第二年續保期內，被保險人身體先行發生變化，究竟影不影響保險公司履行後期賠付義務的責任”。 但這裏我們要註意的是，何女士丈夫之前住院的診斷上描述的疾病類型，就有很大的問題。
何女士丈夫於2019年10月份住院，診斷病例上寫明患有：強直性脊柱炎，骨質疏松，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定心絞痛。 稍微有點生活閱歷的人都應該知道，這四種疾病無論哪種都不可能是短期內形成的。
而何女士為丈夫投保不過在2019年3月份，究竟是否在購買保險前就已經有了相關疾病的情況或者說只不過壹直“挺”著沒有去醫院治療；何女士究竟有沒有如實填寫 健康 告知，我們都不知道。 但保險公司根據自身“大數據”的理賠經驗和這些疾病的發生成因和時間上很自然有理由懷疑：何女士為丈夫有“帶病投保”的嫌疑，只不過媒體也沒有說，保險公司是否有確鑿調查的證據，我們也不知道，這裏我只是提供壹種假設。
即便保險公司有所懷疑，但沒有足夠的證據支撐，自然以這個理由拒賠顯然是站不住腳的。那麽我們假設何女士丈夫確實符合投保時的 健康 告知，我們再來看這個百萬醫療險的相關續保要求。
何女士丈夫出險申請理賠，未涉及重大疾病的部分，說明所患的疾病沒有達到重大疾病險種的理賠條件，但既然產生了15萬的治療費用，又超過了百萬醫療險1萬免賠的賠付條件，通常情況下自然可以申請百萬醫療險的報銷，這也是為什麽我要強調購買商業保險壹定要以重疾險+百萬醫療險為基礎，但是百萬醫療險也有需要我們消費者註意的地方。
報道中的糾紛， 主要討論的重點就是《國壽如E康悅百萬醫療險A款》在第二年續保期內，是否保險公司可以因被保險人身體發生變化而單獨終止合同的權利。
歷來百萬醫療險的續保問題都是很多保險客戶非常關心的，就怕在續保期內，身體發生了變化，保險公司不再承保，導致之後沒有了醫療險的保障。
而中國人壽的《國壽如E康悅百萬醫療險A款》，推出的時候就號稱自己是“超級社保”，那它的續保條款到底怎麽樣？
根據該合同條款第三條 保險期間和續保的具體條款內容如下：
這個內容確實挺專業，也挺繞嘴，我翻譯成人話就是： 這款百萬醫療險從時間上分成兩個部分，第壹部分是首次投保，有效期為壹年，如果首年出險該賠就賠，該合同終止；第二次續保時被保險人身體不能發生變化（包括住院、體檢異常、醫保卡買藥），並且繳納保費。之後到了第三年繳費開始，保險公司才不會因為被保險人身體發生變化而拒絕投保人續保申請，壹直到被保險人80周歲。簡單來說，就是首兩年不能出險或者身體發生可以查到的變化，不然就不能續保。
所以造成何女士丈夫拒賠的根本原因就是，保險公司認為何女士丈夫不滿足第二次續保需要經過保險公司審核同意的條件。 那問題就來了，這個條款如果站在保險公司的立場，可能是對的，因為兩個條件有壹個沒有滿足， 但保險公司審核同意的時間點是怎麽確定的？ 要按照我們普通人的理解，應該是在收取第二次保險費之前， 至於是需要我們客戶自行向保險公司告知身體變化情況，還是保險公司自主排查我們客戶的身體情況並沒有明確的說明； 從客戶角度來講， 既然收取了第二次的保費，那麽就應該默認為保險公司的審核是已經同意的了，自然要履行繼續保障的責任。
這就存在很大的歧義，按照我國相關法律法規的要求， 合同既然是保險公司出的，保險公司應該承擔合同條款爭議或者解釋不明確造成的後果，那麽我認為保險公司這次直接拒賠顯然就不合理 ，正確做法應該是這次要按照約定賠付何女士丈夫這次的住院相關費用，然後合同終止，不再提供續保應該是比較公正的做法。
其實類似何女士關於《國壽如E康悅百萬醫療險A款》的這種情況在行業並不是個案，有些購買該險種的客戶，第壹年出險理賠後，就不能續保了；也有像何女士壹樣，首年沒有達到理賠條件，但確實住了院，或者檢查出有高血壓、心臟病等慢性病第二年就被保險公司拒保的情況。
不光中國人壽的《如E康悅百萬醫療險》有這樣的續保“陷阱”，像友邦保險《智選康惠醫療》、新華保險《康健華貴》、泰康人壽《 健康 尊享》等第二年續保都有這樣類似的要求， 不過我們消費者不可能完全知曉這裏面的“坑”，於是壹個角色就顯得尤為重要—保險銷售人員。
無論保險保障內容形容的多麽美好，也肯定有不利於我們消費者權益的地方 。而保險合同專業性強，條款眾多又晦澀難懂，光靠我們自己看合同顯然不現實， 這個時候銷售人員是否對我們購買的保險進行了充分且必要的說明和提示，就直接決定了我們保險使用的安全性和理賠糾紛怎麽來維權的重要性。
壹位有經驗且對客戶負責的保險代理人壹定會對保險合同中對我們消費者不利的部分進行特別的提示和說明，讓我們消費者了解到對我們不利的因素 ，比如案例中，如果保險代理人在何女士購買前後，說明無論是重疾險還是百萬醫療險都盡量不要首2年出險也不要進行不必要的檢查，或者說首2年出險或者檢查異常會對我們消費者有哪些不利的影響，那麽我們自身就會多加註意，也就不會有這樣的糾紛。
如果保險代理人對我們合同中涉及對我們消費者不利條款沒有進行充分的說明和提示 ，那麽造成的理賠金糾紛自然該保險代理人要負有“主要責任”，承擔不了的或者已經離職，保險公司就要承擔相關責任。但這種糾紛通常都要通過民事訴訟的方式解決， 那麽該代理人處獲取的相關證據就是維權能否成功的決定性關鍵。
而好巧不巧的是，何女士的保險代理人是自己的兒子 。雖然何女士兒子強調向何女士介紹險種內容的是自己的“師傅”，但何女士兒子畢竟是銷售中“獲利”最大的銷售人員，自然要承擔對解讀保險合同不完全的“主要責任”。 如果是自保件想要維權的這種情況，就很難保障自身的利益 ，畢竟自己家人賣給自己的保險，不會存在“主觀”的故意，被自己人“坑”了，就很難讓別人“負責”。
所以說，現在很多保險公司通過“增員”的方式，以招保險代理人的名義實際招的是“客戶”本身，有些人也奔著“自己給自己銷售保險”達到買保險省錢的目的也樂此不疲的“入套”。
但是 保險可是需要非常強專業的行業，也並不是簡簡單單以為“看得懂”合同就可以做的行業 。何女士的兒子壹定不會“坑害”自己的家人，我也相信他壹定能看懂合同條款，但為什麽依然出現這樣的事情。這就說明 從事保險工作除了專業性以外還要有壹定時間經驗的積累，沒有經歷過很多理賠案件的業務員是很難發現這些條款約定會對實際情況造成多麽大的影響， 妳說連自己家的理賠都弄不明白，妳怎麽相信他能服務好客戶呢？
首先通過前文的敘述， 何女士究竟最後能否得到理賠要看以什麽前提為條件。
如果保險公司調查出何女士丈夫在投保前就有相關既往病史或者體檢異常甚至醫保卡購買相關藥品的證據，那麽不用說，壹定是退還所交保費拒賠。
如果何女士確實不存在“帶病投保”的情況投保，遭遇這種因不明確合同條款帶來的理賠糾紛，我們就要看責任在誰。 如果銷售人員不是何女士兒子，那麽只要有證據證明是銷售人員沒有向何女士告知相關不利條款的情況，可以通過協商、投訴、起訴來保護自己的利益，最好的結果就應該是保險公司賠付這次住院花費並解除百萬醫療險的合同，並不再提供續保的服務。
但銷售人員是何女士的兒子就另當別論，因為銷售人員與客戶存在利益***同的關系，誰能保證是不是壹家商量好的， 不過即便如此依然可以維權投訴，理由就是保險公司收取了第二年的保費，視同保險公司已經同意客戶續保的請求。
這種情況在找保險公司協商顯然沒有什麽用處了，只能通過銀保監會投訴或者直接起訴到法院，以保險公司收取第二年保費為由，讓保險公司承擔相應的賠付責任。
最後的結果就是，何女士壹定可以拿到理賠金，但百萬醫療險續保是不可能的了。
我壹直強調購買商業保險壹定要選擇重疾險+百萬醫療險的搭配 ，這樣可以保證壹旦出險未達到重大疾病理賠標準，附加的百萬醫療險起碼可以承擔大部分高昂的治療費用問題。但 百萬醫療險也不是沒有“坑”的，就比如案例中何女士購買的這款百萬醫療險續保存在“二次審核”的問題。
其實現在很多可以單獨購買的百萬醫療險基本都不存在“二次審核”的問題，至於為什麽中國人壽還有這樣的百萬醫療險還作為“主力”搭配險種推薦那就不清楚了。
保險合同確實條款復雜，內容眾多，稍不註意就很有可能導致我們消費者的利益受損 ，妳說中國人壽牌子還不夠大嗎？為什麽還會出現這樣的問題？只能說產品本身誰都沒有能力改變， 但作為保險銷售人員是不是在銷售保險的時候要盡到對我們不利的條款進行充分的說明；而作為消費者我們同樣要知道，我們不僅要了解購買的合同都管什麽，還要知道哪些是不管的，或者是對我們不利的。
保險不同於其他商品，出現了問題大不了不要或者換個東西替代，而保險不同，尤其是百萬醫療險。 身體已經發生了變化，醫療險不賠本來就夠鬧心如果還不提供續保服務，未來的住院費用風險就只能自己承擔，我們誰也不想看到這樣的事情發生；而目前妳又不能保證碰到對自己負責的代理人，所以更多的時候還是需要 我們消費者自己有“辨別”的能力，抓住產品核心的缺陷，在 健康 的時候壹定要多進行比較和咨詢，千萬別怕麻煩，以免給自己未來留下“後患”，那就真的晚了。