統壹政策，促進公平。健全完善全市統壹的職工和城鄉居民基本醫療保險政策，統壹完善覆蓋範圍、籌資標準、待遇保障、基金監管、經辦服務等政策，努力打破制度碎片化，促進基本醫療保險制度更加公平。
作為壹個整體，該基金承擔風險。基本醫療保險基金實行市級統籌，建立健全市縣基金風險責任分擔機制，在全市範圍內合理平衡縣區基金負擔，提高基金共濟和抗風險能力。
完善機制，加強管理。平衡各方利益，按照市級統籌、分級管理的要求，建立與管理績效掛鉤的激勵約束機制。明確市縣在保險征繳、籌資補貼、總預算管理、基金監管等方面的責任。，實現資金收支全過程的精準高效管理。
積極穩妥有序推進。堅持問題導向，著力解決難點問題，從完善統籌制度、統籌資金入手，按照現有資金逐步到位、增量資金壹步到位的原則，實現基金統收統支，確保參保人員整體待遇不降低，確保醫保基金的安全性和可持續性，確保基本醫療保險制度平穩運行。
主要目標
2022年6月5438+10月1起，按照制度政策統壹、基金收支統壹、管理服務壹體化的標準，對基本醫療保險進行市級統籌，實現全市籌資責權利平等、待遇公平、經辦服務無差別的高質量醫療保險。建立公平統壹的政策體系，加強對困難群眾的基本全面保障，進壹步縮小城鄉差距，實現待遇政策的高水平統壹。建立科學高效的治理體系，合理劃分市縣兩級管理職責，探索市縣兩級醫保治理市級統籌新機制。強化市級政策制定和統籌管理職能，突出縣級資金監管和具體經辦職能。建立高效惠民便民服務體系，著力解決群眾醫保難點和堵點，高質量推進醫保公共服務規範化、信息化、便利化。
主要任務
制度與政策的統壹
1.統壹覆蓋。本市實行統壹的職工醫保和居民醫保覆蓋範圍，參加職工醫保的職工同時參加生育保險。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員參加職工醫療保險。在鞏固戶籍人口參保的基礎上，將常住人口納入參保範圍。
2.統壹資助標準。全市實行統壹的職工醫療保險繳費基數和繳費比例。用人單位職工工資總額按照本單位參保職工繳費工資之和確定，職工繳費工資基數按照上年度職工月平均工資確定。職工繳費工資低於浙江省上年度全部社會單位職工月平均工資60%的，按照60%確定；浙江省全部社會單位在崗職工月平均工資高於上年度300%的，按照300%確定。實行全市用人單位職工醫療保險繳費比例為7.5%，在崗職工個人繳費比例為2%，靈活就業人員基本醫療保險繳費比例為9%。實行統壹的個人賬戶轉移支付辦法和標準。實行統壹的居民醫保個人繳費標準和困難群眾資助參保政策。居民醫療保險個人繳費標準按照《金華市基本醫療保險辦法》確定。實施統壹的居民醫保財政補助政策。從2022年起，本市將根據經濟發展水平確定三級財政補貼，用三年時間實現全市統壹財政補貼標準。2022年居民醫保財政補助標準原則上確定為義烏每人每年1100元，市區、東陽、永康每人每年980元，蘭溪、浦江、武義、磐安每人每年930元。各縣市可根據經濟發展水平和資金平衡情況制定高標準。對持有居住證參保的，各級政府按照與當地居民相同的標準給予補貼。
3.統壹保障待遇。嚴格執行醫療保障待遇清單制度。實行全市統壹的門診和住院治療覆蓋範圍和標準，統壹就醫、異地就醫。實施全省統壹的基本醫療保險藥品和醫療服務項目目錄。繼續深化分級診療制度和縣級醫療機構建設，進壹步完善醫保差別化支付政策，充分發揮醫保基金對縣內外診療和醫療費用結構的調節作用，引導分級診療和參保人員合理有序就醫。
4.統壹支付方式。在全市總額預算管理下，住院醫療費用按疾病診斷相關分組支付，按“PDPM積分法”支付床日支付。門診醫療費用與家庭醫生簽約，按“APG積分法”支付。積極探索特定領域、特定人群的醫保支付方式。
5.統壹管理藥品價格和招標采購。全面落實國家、省、市藥品和醫用耗材聯合集中采購政策，各級衛生和醫保部門要監督醫療機構嚴格執行。實行全市統壹的醫療服務價格和醫保支付標準，合理參考省級公立醫院價格，重點提高體現醫務人員技術和勞動價值的醫療服務項目價格，全面促進醫療機構規範發展和服務質量提升。金華市公立醫院醫療服務價格改革方案由市醫保部門會同市衛生部門另行制定。
資金統收統支
自2022年6月65438+10月1日起，基本醫療保險基金實行全市統壹，統壹征繳、統壹撥付、統壹清算。
6 .統壹基金預決算管理。制定金華市基本醫療保險基金預算管理辦法。根據社會保險基金預算管理的有關規定和以收定支、收支平衡、略有結余的原則，我市統壹編制了基金預決算，嚴格規範了基金收支的內容、標準和範圍，增強了預算執行的約束力。
7.統壹資金收支管理。統壹基金征繳主體，調整收入水平，統壹收入轉移、基金使用和支付管理規則。進壹步完善征管機制，提高征管效率。加強部門間數據共享比對，精準擴大範圍，實現全部參保，繳納基本醫療保險費。統壹資金劃撥和存款。對統籌前各縣的資金進行全面審計，對審計確認的多收少支問題造成的資金累計缺口和統籌前按權責發生制形成的資金收支累計缺口，由各縣自行承擔。從2022年6月5438+10月開始，各縣醫保基金累計結余實行全市統籌。除征收基金外，暫留縣市，由市級統籌管理調度，主要用於彌補未來地方基金缺口。根據全市資金運行情況，逐步歸集到市級財政專戶。各縣市暫存資金累計結余由各地根據競存要求維持和增加，競存結果報市財政局備案。
8.統壹責任分擔。制定金華市基本醫療保險市級責任分擔辦法。按照基金收支統壹、責任分類、缺口合理分擔的原則，建立權利義務對等、事權財權相匹配、激勵約束相結合的市縣政府責任分擔機制。
管理和服務集成
系統標準化推動數字化改革，提升經辦管理，優化醫保服務，推動數據向上集中，服務向下延伸，實現全市範圍內管理服務同質化。
9.統壹協議管理。完善定點資格準入、退出和服務協議管理，落實全市醫保定點醫療機構統壹管理辦法，統壹定點醫療機構考核辦法。
10.統壹辦理服務手續。加強醫療保障服務的規範化、信息化和便民化，推行全市統壹的醫療保險業務經辦流程和服務規範。加強縱向聯系，完善市、縣、鄉、村四級管理服務網絡，深化醫保經辦“15分鐘服務圈”建設，推進服務下沈；加強橫向互聯互通，實現醫保事項高質量“同城通辦”、“異地辦結”、“* * *享受互認”；繼續深化“最多跑壹次”改革，推廣“掌上辦公”和“網上辦公”。實現基本醫保、大病保險、醫療救助3+N壹站式結算服務。探索全市生育醫療費用壹站式結算。
11.統壹信息系統建設。依托壹體化、智能化的公共* * *數據平臺，推進業務流程再造和數據信息共享，加快醫保數據集中管理，建立公共* * *服務享受高質量* * *的新機制，支持全市基本醫療保險市級統籌各項經辦服務管理，實現業務和財務壹體化。加強醫療保險信息網絡的安全管理，提供必要的人才和技術支持，保障基本醫療保險市級各項經辦業務的順利運行。
12.統壹分工管理。建立與基本醫療保險市級統籌相適應的醫療保障治理機制。市政府及其相關部門要在法律法規和相關規範確定的權限內，研究制定全市醫療保障政策，加強基金使用的監督管理，建設全民安心醫保城市綜合管理平臺，開展全市基金運行動態監測，深化醫保基金監管信用體系建設，推進全市基金監管壹體化，統籌做好縣區工作考核。縣級政府及其相關部門要嚴格執行統壹的醫療保障政策，加強基金使用的監督管理，提高管理服務的能力和水平。
組織保障
加強組織領導。成立市級基本醫療保險統籌實施領導小組，由市政府主要領導任組長，分管領導任副組長，醫保、組織、教育、民政、財政、衛生、退役軍人、審計、市場監管、大數據、殘聯、稅務、人民銀行等部門和縣級政府主要負責人為成員。領導小組辦公室設在市醫保局，並成立專班，負責領導小組的日常工作。各縣都建立了醫保聯席會議制度，進行了醫保整體改革。
強化部門責任。各有關部門要統壹思想，提高認識，各司其職，密切配合，加大工作力度，穩步推進基本醫療保險市級統籌。醫療保障部門牽頭組織實施基本醫療保險市級統籌，會同有關部門制定市級統籌配套政策，加強對縣域業務的指導和監督。財政部門負責落實資金財政負擔並按規定撥付到位，加強醫保基金預算管理，保障工作經費，會同有關部門做好基金監管工作。衛生部門牽頭開展分級診療、醫療機構建設、家庭醫生簽約和基層醫療衛生機構服務能力提升，加強醫療機構管理，規範診療服務行為，督促落實醫療保障政策。稅務機關應當依法履行基本醫療保險費的征收管理職責，做好征收層次的調整和征收工作，配合編制醫療保險基金年度預決算。審計部門要在市級統籌前做好各地醫療保險基金的審計工作，並加強專項審計。編制部門負責保證市級統籌機構的編制。市場監管部門負責定點醫療機構的藥品質量管理。大數據管理部門負責電子政務雲平臺的監管和安全。教育、民政、退伍軍人事務、殘聯等部門負責困難學生、困難人員、重點優撫對象和符合條件的殘疾人的認定，並做好與醫保部門的信息共享工作。中國人民銀行應根據職責做好相關工作。
加強考核和激勵。自2022年起，對政策落實、參保範圍、繳費水平、基金征繳、預算管理、財政補貼、責任承諾、總預算、經辦服務、基金監管等情況進行綜合考核，納入縣工作目標責任制考核，建立與考核結果掛鉤的獎懲機制。
加強宣傳引導。各縣區要充分發揮報刊、廣播、電視、網絡、微信等媒體的作用，廣泛宣傳、深度解讀市級統籌的相關政策做法和意義，切實提高政策知曉率。及時回應參保人關心的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，為市級基本醫療保險順利實施營造良好的輿論氛圍。及時總結和宣傳好的經驗和做法，確保基本醫療保險市級統籌順利進行。
本方案從2022年6月65438+10月1開始實施。此前規定與本規劃不壹致的，以本規劃為準。